编者按：每年的3月17日是世界睡眠日，我们呼吁所有人关注睡眠健康。对于慢性肾脏病（CKD）患者而言，睡眠障碍不仅是常见问题，还可能加重疾病负担，影响生活质量。CKD患者最常见的睡眠障碍包括失眠、睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征和周期性肢体运动障碍。本文将为您解析CKD患者常见的睡眠问题及应对策略。

一、失眠

根据《国际睡眠障碍分类第三版》（ICSD-3），失眠的特征表现为同时具备以下三条标准：

入睡困难、睡眠维持困难或过早醒来；

尽管有充足的睡眠机会和适宜的睡眠环境，仍存在睡眠问题；

该问题对日间功能产生了负面影响。

ICSD-3将失眠分为短期失眠（持续时间<3个月）和慢性失眠（≥3个月）。患有失眠的患者常常在白天难以正常活动，其健康相关生活质量（HRQOL）较差，医疗保健费用增加，工作表现不佳，感到疲劳，出现抑郁情绪，并且死亡率也会升高。

据报道，未接受透析的CKD（CKD）患者中失眠的发生率为36%~59%，接受透析的患者中这一比例为25%~80%，肾移植受者中为8%~46%，而普通人群中的发生率则为10%~15%。

1.导致失眠的因素

代谢因素：对于接受透析的患者来说，贫血和铁缺乏与失眠相关。CKD引发的代谢问题，如钙磷代谢失调以及甲状旁腺功能亢进，都与失眠存在关联。尿毒症瘙痒、肌肉痉挛、神经性疼痛以及慢性骨痛等，同样会对睡眠产生不良影响。

药物因素：CKD患者常用药物包括β受体激动剂和拮抗剂、抗抑郁药物、利尿剂以及免疫抑制药物等，这些药物的副作用之一是失眠。

生理和心理症状：CKD患者普遍存在长期且未得到有效控制的疼痛，这是导致睡眠质量差的一个重要因素。此外，抑郁、焦虑情绪，以及对疾病、经济和家庭问题（包括性功能障碍）的担忧，会进一步损害睡眠质量。

生活方式相关因素：透析时间可能会对失眠产生影响。清晨或深夜进行透析的患者，其失眠发生率要高于下午进行透析的患者。CKD患者中，一些行为，如白天打盹或者在清醒时段缺乏活动，也与失眠有关

昼夜节律紊乱：松果体分泌的褪黑素在调节昼夜睡眠-觉醒节律方面发挥着重要作用。多项研究显示，CKD患者或接受透析的患者，其褪黑素的昼夜变化出现了异常。

2.失眠的诊断

失眠是一种临床诊断。对失眠的评估首先要详细了解患者的睡眠史，以确定具体的睡眠问题、睡眠习惯、就寝时间和起床时间，以及与睡眠卫生相关的问题。

患者如果存在一些问题，可能导致客观的睡眠中断、主观睡眠质量差以及白天的功能受到影响，这些问题包括入睡困难、早醒、白天过度嗜睡、腿部出现异常动作，或者夜间有呼吸困难的表现。

筛查工具：匹兹堡睡眠质量指数量表、雅典失眠量表和失眠严重程度指数量表能够辅助检测失眠情况。活动记录仪和多导睡眠图有助于排除其他导致失眠的睡眠障碍，比如睡眠呼吸暂停和不安腿综合征。

3.失眠的治疗

失眠的治疗目标在于提升主观和客观的睡眠质量，预防白天嗜睡和疲劳，进而改善白天的身体机能。CKD患者失眠的治疗需同时考虑非药物和药物治疗措施。

非药物措施：①对被忽视的睡眠环境进行简单调整，设定合理的睡眠预期。②识别并治疗影响睡眠的症状，如疼痛、瘙痒、抑郁或焦虑。③增加清醒时的身体活动，鼓励患者多进行运动、进行有氧运动。

药物措施：主要适用于短期失眠。虽然在某些情况下可能有必要，但并不提倡长期使用药物治疗慢性失眠。使用的药物包括：非苯二氮?ω受体激动剂、苯二氮?受体激动剂、双食欲素受体拮抗剂以及组胺H1受体拮抗剂。对一线药物治疗反应不佳的患者，可考虑其他用于治疗失眠的药物，包括曲唑酮、米氮平以及加巴喷丁。

肾脏替代治疗：改变透析方式是否能改善睡眠仍不明确，有待进一步研究。

二、睡眠呼吸暂停综合征

早期CKD患者中，睡眠呼吸暂停的发生率为31%~57%，而在接受透析的患者中，这一比例为45%~66%，在肾移植受者中为38%~56%。

1.发病机制

血容量过多导致上气道塌陷、化学感受器敏感性增加引起中枢通气不稳定，以及尿毒症肌病导致呼吸肌易疲劳，这些因素共同被认为是重要的致病因素。

2.诊断

常规筛查（例如，使用STOP-Bang问卷或爱泼沃斯[Epworth]嗜睡量表），以确定哪些患者可能需要进一步评估。确诊睡眠呼吸暂停需要进行多导睡眠图检查（可以在实验室进行，也可以在家中进行）。

3.治疗

行为干预措施：减肥、运动、体位疗法，以及避免使用通常用于治疗睡眠不佳的酒精和镇静剂。

持续气道正压通气治疗。

对于不耐受持续气道正压通气的轻至中度阻塞性睡眠呼吸暂停患者，可使用口腔矫治器。

矫正气道阻塞的手术程序，如下颌骨前移术和悬雍垂腭咽成形术，通常作为对CPAP和口腔矫治器反应不佳或不耐受的特定患者的最后选择。

通过调整超滤来优化容量状态，可能有助于抵消液体向头颈部的转移，并可能降低阻塞性睡眠呼吸暂停的严重程度。改变肾脏替代治疗方式可能会改善睡眠呼吸暂停。有研究显示，从常规血液透析改为夜间血液透析后，睡眠呼吸暂停情况有显著改善。

三、不宁腿综合征（RLS）和周期性肢体运动障碍（PLMD）

CKD 3/4期患者、透析患者和肾移植患者中不宁腿综合征的患病率分别为9%~37%、15%~30%和5%~7%。

1.发病机制

目前CKD中不宁腿综合征和周期性肢体运动障碍的发病机制尚不清楚。脑铁缺乏可能是一个重要致病因素。多巴胺能系统参与了不宁腿综合征的病理生理过程。高谷氨酰胺能状态和低腺苷能状态，这与不宁腿综合征相关的过度觉醒和失眠有关。增加不宁腿综合征发病风险的因素包括药物（肾衰竭患者常因缓解抑郁和心理问题、瘙痒和胃轻瘫而服用的药物）、怀孕和周围神经病变。

2.诊断

国际不宁腿综合征研究小组标准对于不宁腿综合征的诊断标准如下：

有活动腿部的强烈冲动，通常腿部会伴有不适感；手臂和身体的其他部位偶尔也会受累。

症状在休息或不活动期间开始出现或加重。

症状通过活动可部分或完全缓解，并且只要活动持续，症状就会得到缓解。

症状在傍晚或夜间比在白天更严重。

上述特征的出现不能仅仅归因于其他主要的医学或行为状况所导致的症状（例如，肌痛、静脉淤血、腿部水肿、关节炎、腿部抽筋、体位不适、习惯性跺脚）。

《国际睡眠障碍分类第三版》对周期性肢体运动（PLM）障碍的诊断标准进行了界定，即成人在睡眠中每小时的周期性肢体运动次数超过15次，儿童每小时超过5次，并且在不存在其他任何与睡眠相关、精神方面或医学方面疾病的情况下，这些运动导致睡眠问题并影响了日间功能。多导睡眠图可用于量化睡眠中的周期性肢体运动，可作为疾病严重程度的间接指标。建议通过检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度来评估铁储备情况，若存在铁缺乏则应进行治疗。

3.治疗

对于不宁腿综合征的管理，非药物治疗方法包括使用低温透析液、在透析过程中进行有氧运动、芳香疗法按摩、足部反射疗法、穴位疗法以及神经肌肉电刺激。一线治疗药物通常包括α2δ配体（加巴喷丁和普瑞巴林）以及多巴胺能激动剂（比如普拉克索、罗匹尼罗和罗替戈汀）。识别并尽可能（若有可能）停用那些可能诱发或加重不宁腿综合征的药物（例如，多潘立酮、甲氧氯普胺、去甲替林、氟哌啶醇、利培酮等）。阿片类药物被视为不宁腿综合征的二线治疗药物，用于当症状对其他治疗方法无反应，或者在伴有需要使用阿片类药物治疗的严重疼痛障碍的情况下。最后，肾移植通常会使不宁腿综合征和周期性肢体运动障碍（PLMD）的症状显著改善甚至消失。

总结

睡眠障碍在CKD和肾衰竭患者中很常见，处理起来可能很复杂。未来需要开展研究，以更好地理解睡眠与肾脏疾病之间的复杂关系，在CKD患者中测试标准治疗方法，并开发针对睡眠障碍的新疗法，从而改善这一高危人群的生活质量，降低发病率和死亡率。

来源：Gopal, Anjana et al. Sleep Disorders in CKD. American Journal of Kidney Diseases. February 28, 2025.