微小病变肾病（MCD）又名微小病变性肾小球病或微小病变性肾病综合征（MCNS），是指临床表现为肾病综合征、光镜下无明显病理改变、电镜下以足细胞足突融合为特点的一类肾小球疾病。本病最早在1913年由Monk描述，因为在患者肾小管上皮细胞和尿中可见大量脂质颗粒，曾命名为类脂性肾病，随着对疾病认识的加深，此名已废弃不用。微小病变肾病在肾小球疾病中占有较重要的地位，尤其在儿童患者。

一、发病机制

虽然目前微小病变肾病的发病机制尚未明确，但随着国内外研究的深入，发现本病的主要病因是足细胞损伤、T细胞表达异常使白蛋白从肾小球滤过膜漏出，导致低蛋白血症的出现[1,2]。

（一）足细胞损伤

肾小球滤过膜由肾小球基底膜及其内皮细胞和上皮细胞组成，脏层上皮细胞也称为足细胞，蛋白尿和肾小球硬化的出现主要是由于足细胞的减少，而足细胞在肾小球滤过屏障中起着至关重要的作用。微小病变肾病发病以脏层上皮细胞损伤为主，正常情况下，足细胞上CD80的表达受调节性T细胞因子或足细胞自身产生的细胞毒T细胞抗原4和白细胞介素-10的控制，因此，足细胞自身免疫调节功能受损或调节性T细胞失衡皆可持续导致足细胞损伤，这二者均可能成为微小病变肾病的致病因素。

（二）T细胞表达异常

微小病变肾病通常被认为是T细胞亚群紊乱和某些循环细胞因子表达异常引发足细胞功能障碍，从而出现蛋白尿。T细胞是细胞免疫系统的组成部分，包括辅助性T细胞（Th）1、Th2、Th3和Th17，研究发现，CD8+T细胞在微小病变肾病复发过程中起重要作用，微小病变肾病患者Th1/Th2/Th3/Th17的紊乱可导致Th1/Th17细胞因子及粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）受体增多，最终导致足细胞损伤，出现蛋白尿。

二、病理[3-5]

（一）光镜

没有明显的肾小球病变，或者仅有轻微的局灶节段性系膜增生，肾小球基底膜可以变薄。小管损伤表现为肾小管上皮细胞内蛋白和脂质重吸收颗粒增加。肾间质一般无异常，即使在全身水肿明显时，肾间质水肿也很罕见。在并发急性肾衰竭的患者，可见近端肾小管上皮细胞扁平化。

（二）免疫荧光

IgG、IgA、IgM、C3、C4及C1q染色通常为阴性。偶可见系膜区IgM和C3弱阳性（一般不超过1+），如果电镜下没有看到系膜区电子致密物沉积，仍符合微小病变诊断。有学者认为IgM沉积预示着患者对激素反应差及预后较差，并将其定义为IgM肾病，但并未得到公认。如果出现IgG或IgA阳性，即使是弱阳性也应考虑其他诊断。当大量蛋白尿持续存在时肾小管上皮细胞胞质中可见白蛋白或血浆免疫球蛋白等重吸收颗粒染色阳性。

（三）电镜

微小病变肾病在电镜下的特征表现为广泛的足细胞足突消失，这是由于同一足细胞的足突消失导致胞质直接附着在肾小球基底膜上。但这种足突消失在其他导致大量蛋白尿的疾病中也可见到。当患者大量蛋白尿缓解时足突消失程度会减轻，同时可见足细胞表面大量微绒毛伸向尿腔，足细胞靠近基底膜一面的细胞骨架（包括肌动蛋白微丝）密度增加。这种胞质内密度增加应注意与上皮下免疫性电子致密物沉积相鉴别。肾小球和近端小管上皮细胞内可见增加的致密颗粒及空泡变性，肾小球及小管间质其他结构无明显异常。

三、临床表现及并发症[6,7]

儿童微小病变肾病发病高峰年龄在2~6岁，成人以30~40岁多见，但60岁以上病人的肾病综合征中，微小病变肾病的发生率也很高。微小病变肾病常表现为突然发生的蛋白尿，并进展为典型的肾病综合征，伴有大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿及高脂血症。水肿常常是患者就诊的主要原因，严重者就诊时已经出现胸水和腹水。低白蛋白血症造成的血浆胶体压降低、肾病导致的水钠潴留是水肿的主要机制。儿童患者血压大多正常，成年患者血压升高比例较高。

尿检可见大量蛋白尿，24h尿蛋白定量>3.5g，甚至达到10g/24h以上；少于15%~20%患者出现血尿，通常为轻微的镜下血尿，成人患者血尿发生率高于儿童。血白蛋白显著降低，通常<20g/L，严重者甚至达10g/L以下，血总蛋白也随之降低。因为血白蛋白降低导致继发性脂蛋白合成增加，血中总胆固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油升高。因为大量蛋白尿导致一些金属结合蛋白丢失，可以出现血钙、铁、铜、锌等金属元素缺乏。

微小病变肾病患者自身免疫学指标和补体水平通常是正常的。IgM水平在病情缓解时会升高，平均IgA水平较其他类型肾病患者高，尤其是在复发的儿童患者，提示呼吸道感染和微小病变肾病可能存在联系。超过1/2的成年患者IgE水平升高，2/3患者有一些过敏的症状，这提示微小病变肾病可能与过敏有一定关系。

严重患者出现凝血功能异常，甚至血栓形成。主要机制有：①血液浓缩引起血小板计数增加及β-血小板球蛋白增加都导致血小板聚集增加；②血黏度增加、红细胞聚集增加；③尿蛋白丢失导致凝血因子V及凝血因子Ⅷ合成增加；④血纤维蛋白溶酶原降低、抗凝血酶Ⅲ降低；⑤高三酰甘油血症促进高凝。一般静脉血栓多于动脉血栓，成人患者血栓发生率高于儿童。容量不足、感染、使用利尿药、静脉穿刺都会增加血栓发生风险。

微小病变肾病患者尿蛋白丢失是高度选择性的，白蛋白的丢失远大于免疫球蛋白。但是在严重患者免疫球蛋白也会大量丢失，这导致患者抵抗力降低，容易发生感染。其他导致感染的因素还有T细胞功能紊乱、水肿、免疫抑制药物的应用等。常见感染包括上呼吸道病毒感染、肺炎、蜂窝织炎等。细菌性腹膜炎属于严重的感染并发症，据报道在儿童患者发病率约2%。

部分患者可有轻微的肾小球滤过率下降和血肌酐升高，可能和有效血容量减少有关，随着病情缓解大都能恢复正常。严重急性肾衰竭少见，其危险因素包括血容量减少、使用了非甾体消炎药和造影剂、合并过敏性间质性肾炎等。研究发现微小病变肾病合并急性肾衰竭多见于年龄较大、收缩压较高、血管硬化明显的患者。推断肾小动脉硬化可能促进肾素释放，引起肾脏缺血和小管损伤。此外，严重间质水肿也导致小管坏死，使用利尿药可能有益处。如果没有明确原因，则称为微小病变合并特发性急性肾衰竭。

四、诊断及鉴别诊断

根据患者临床表现及实验室检查结果，诊断肾病综合征并不困难。微小病变肾病的明确诊断有赖于肾组织活检。在成年人肾病综合征，微小病变并不是最主要的病理类型，为进行鉴别及指导治疗，肾活检是必要的。在儿童肾病综合征患者，常常不首先进行肾活检，即按照微小病变肾病进行激素正规治疗。但对于激素依赖、激素抵抗、频繁复发及需要应用免疫抑制剂的儿童患者，也应进行肾活检[8]。

诊断原发性微小病变肾病之前应当排除继发性因素，常见的继发性因素包括病毒感染、药物、肿瘤及过敏反应。引起微小病变肾病的常见药物包括非甾体类抗炎药、干扰素、青霉素、利福平等。在大量蛋白尿的同时也会出现药物性小管间质损害的表现，如白细胞尿、肾功能不全。通常在撤除致病药物后病情会迅速缓解，蛋白尿减少，但肾功能恢复可能需要较长时间。

与微小病变肾病关系较密切的是淋巴瘤，尤其是霍奇金淋巴瘤。有些实体瘤伴发微小病变，有时甚至出现在肿瘤发现前。因此不论是儿童还是成人患者，进行肿瘤方面的筛查是很有必要的。部分微小病变肾病与过敏反应存在联系，常见的如花粉和食物。在这些患者，最重要的是去除过敏原，往往可以显著减轻蛋白尿。但寻找过敏原是困难的，尤其存在于食物中的过敏原，因此应详细询问患者过敏史，找出可能的过敏原。

在病理上，微小病变肾病的所有表现都不是特异的，因此其诊断应在认真阅片、排除其他肾小球疾病的基础上方能做出，光镜、免疫荧光、电镜均不应忽视。值得注意的是膜性肾病和局灶节段性肾小球硬化。膜性肾病早期光镜下往往没有明显病理改变，其鉴别主要依赖免疫荧光下有IgG和C3颗粒样沉积。因为局灶节段性肾小球硬化病变的特点，并不是所有小球都会出现病变，穿刺时所取的切片可能取不到病变所在，因此在阅读病理片时应仔细，一个肾小球一处的病理改变也可以排除微小病变。

五、小结

微小病变肾病是肾病综合征的第三大原因，仅次于局灶节段性肾小球硬化和膜性肾病。微小病变肾病患者容易并发感染、血栓及急性肾损伤等，使患者病程复杂化，因此需要我们临床医师要深刻认识微小病变肾病的相关诊疗知识，以便及时准确诊断与干预，避免病程进展，使患者受益。

参考文献：
[1] B?rar AA, et al. Int J Mol Sci. 2024 May 21;25(11):5613.
[2] Roman M,et al. Int J Mol Sci. 2024 Nov 13;25(22):12174.
[3] Howie AJ. Nephrol Dial Transplant. 2003 Aug;18 Suppl 6:vi33-8.
[4] Stefan G, et al. Clin Exp Nephrol. 2021 Mar;25(3):240-250.
[5] Fogo AB, et al. Am J Kidney Dis. 2015 Aug;66(2):376-7.
[6] Vivarelli M, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Feb 7;12(2):332-345.  
[7] Gomez AC, et al. Adv Kidney Dis Health. 2024 Jul;31(4):267-274.
[8] Gauckler P, et al. Wien Klin Wochenschr. 2023 Aug;135(Suppl 5):628-637.