编者按：维持性血液透析是当前终末期肾病患者唯一有效的治疗方式，通过治疗患者可以达到长期存活的目的。老年人群机体各项生理功能均处于退化阶段，对维持性血液透析的治疗效果反应也不均一。更为关键的是，由于老年人多种共病的存在，这大大影响了血液透析的充分性，使得老年人血液透析成了肾脏病科医师面临的棘手问题。

一、临床摘要

患者，男性，83岁。主因“规律血液净化治疗2年余，食欲减退伴嗜睡14天”于2023年7月11日入院。患者于2020年12月诊断为尿毒症，开始行维持性血液透析治疗（3次/周，3.5～4.5小时/次）。透析期间患者每日入量和血压均控制欠佳，血压波动于（90 ~190）/（55~100）mmHg，透析过程中常出现明显血压降低而提前结束透析，每次透析间体重增加1.5～2.8kg。两年间患者多次因肺炎、心力衰竭住院，予以抗感染、扩冠、利尿、调整干体重等治疗控制病情。2023年6月28日患者开始出现无明显诱因食欲减退，进食较平时减少约一半，并开始出现嗜睡，每日白天睡眠时间约6小时（平时约3小时/白天），早餐及午餐后睡眠时间增加较为明显，期间可唤醒，血压波动在（130~190）/（70~100）mmHg。2023年7月11日透析后，因嗜睡症状无法缓解，为进一步诊治门诊以“CKD 5D期、尿毒症脑病”收治入院。

既往史：27年前诊断“2型糖尿病“目前应用门冬胰岛素控制血糖，近期血糖控制欠佳。16年前诊断为“高血压3级，极高危”，目前口服厄贝沙坦及氨氯地平缓释片，血压控制欠佳。2年前诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、慢性心功能不全、心功能Ⅱ级，目前口服单硝酸异山梨酯、阿司匹林等，病情控制尚可。

查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，血压171/66 mmHg。心律齐，心尖部听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，腹部微隆，肠鸣音正常，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。颜面部无水肿，双下肢及双侧足背对称性中度凹陷性水肿。

血液化验检查：血红蛋白98 g/L，血尿素氮25 mmol/L，血清肌酐604 μmol/L，血清总蛋白68 g/L，血清白蛋白42.4 g/L，NT-proBNP 11739 pg/ml，酸碱、电解质均在正常范围内。心电图正常，头颅CT扫描检查无明显异常发现。

入院诊断：①CKD 5D期，肾性贫血，尿毒症脑病？②慢性心功能不全，心功能Ⅱ级；③高血压3级，极高危；④2型糖尿病，糖尿病肾病。

诊治经过：2023年7月12日入院后首先评估了患者的透析充分性：①自我感觉：入院时精神食欲差，入院前期处于嗜睡状态。②血压：入院时患者透析前血压（160~190）/（70~90）mmHg；透析后血压（150 ~170）/（60~90）mmHg，目前予硝苯地平缓释片10 mg，1次/日，厄贝沙坦片150 mg，1次/中午及1次/晚，联合降压，但血压仍控制不佳。③容量控制：透析前NT-proBNP 14 000pg/ml，透析后可下降至4800 pg/ml，患者体内容量负荷较重。④电解质及酸碱：透析后电解质波动于正常范围，酸碱基本维持平衡。⑤溶质清除率：尿素清除率为70%，患者的Kt/V值为0.8，未达标。⑥营养状态：目前血清总蛋白68 g/L，血清白蛋白42.4 g/L，血红蛋白98 g/L。入院前已予以促红细胞生成素、铁剂、维生素B12、叶酸等治疗3月余，但贫血并未纠正。

同时为进一步明确病因，排除消化道出血、颅脑病变、心理因素等引起的精神症状，予以完善头颅核磁及大便潜血、凝血检查等，排除了颅脑及消化道等器质性病变，约请心理科会诊排除了心理疾病等其他因素引起的嗜睡、胃纳差。结合透析充分性评估结果，明确此次的病因为近期透析不充分，体内水负荷重，毒素清除率低，影响了包括神经系统在内的多个系统的功能，最终出现嗜睡、血压难以控制、食欲减退等症状。将干体重逐渐下调，从65.5 kg（2023年7月15日）下调至61 kg（2018年7月25日），同时调整透析模式（3次/周的血液透析改为3次/周血液透析+1次/周血液透析滤过），血液净化时间为4小时/次。与此同时，予以降压（硝苯地平缓释片10mg，2次/日，厄贝沙坦片150 mg，1次/中午）、降糖（根据血糖水平调整胰岛素剂量，皮下注射，4次/日）、纠正贫血（EPO 5000 IU，3次/周；多糖铁复合物胶囊150 mg，2次/日；甲钴胺片0.5 mg，3次/日；叶酸片5 mg，3次/日）等治疗。至2023年7月30日，患者食欲恢复至平时状态，每日白天睡眠时间减少为2～3小时，非透析日血压维持在（130~150）/（55~90）mmHg，出院后透析模式调整为2次/周的血液透析+1次/周的血液透析滤过，每次4.5小时。2023年9月23日再次评估透析充分性，患者自我感觉良好，尿素清除率约71%，KV/V值1.31，透析前NT-proBNP 3039pg/ml，血红蛋白106g/L。

二、病例分析

本例患者虽然行规律血液透析治疗，但是血液透析并不能完全替代肾脏功能，体内毒素不能完全被清除。本例患者近期血液透析不充分，其原因考虑与患者依从性较差，平时入量控制欠佳，体内水潴留导致透析前体重增加明显，门诊透析中心曾尝试下调干体重及调整透析方案，但因患者心功能和血管弹性较差，透析方案调整过程中反复出现血压明显下降，最低至88/47 mmHg，患者不耐受导致多次血液透析过程提前中止，长此以往导致透析不充分，毒素堆积，对全身多脏器造成损伤；近期出现嗜睡、食欲差等症状，入院后明确病因为透析充分性差，导致的相关并发症。予以调整干体重、加强毒素清除等治疗，患者状态明显好转。本病例为典型透析充分性差导致的相关并发症，患者体内毒素多、水负荷重，引起全身各系统器官的病变：①神经系统：精神不振，健忘，嗜睡等；②消化系统：食欲减退、纳差、恶心、呕吐等；③循环系统：血压高，水肿、心衰等；④血液系统：贫血等。

本例患者在门诊透析时也曾尝试改善透析充分性的问题，但是因为出现低血压和患者不耐受、不依从等情况，故未能贯彻实施。入院后经过调整降压药物的剂量和用药时间，并在透析日早上暂停服用降压药物，根据透析过程中血压的变化再决定给药时间，解决了透析过程中低血压的问题。另外，改变透析模式和增加透析次数也是改善透析充分性的关键措施。

本病例是临床上老年透析患者常见的问题，即老年共病对血液透析和透析充分性的影响。血液透析充分性是指通过血液透析能有效地清除尿毒症患者体内潴留的水分和尿毒症毒素，各种并发症得以有效控制，透析过程中患者感觉舒适，患者具有较好的生活质量和一定的社会活动能力。为保证透析充分性，透析患者的干体重首先应达标。干体重达标的标准主要包含：①透析过程中无明显的低血压；②透析前血压得到有效控制；③临床无水肿表现；④胸部X线片无肺瘀血征象；⑤心胸比值：男性<50%，女性<53%。然而，由于老年共病的原因，尤其是老年患者心肺疾病往往会影响血液透析患者干体重达标的各种治疗措施和相关努力。如水、钠潴留是干体重不达标的主要表现，其增加了心脏前负荷和排血量，可导致高血压、水肿、心包积液、胸腔积液、腹腔积液、左心室肥厚及动脉硬化等临床表现[1,2]。

面对此棘手局面，此时治疗策略是：①强化超滤脱水，缓慢达到干体重值；②低盐饮食，每日钠摄入量<5 g，并以3 g以下为宜；③对于透析前血钠<135 mmol/L的患者，应限制饮水；④延长透析时间或增加透析次数，保持较低的超滤率；⑤合理用药，减少大量药物应用导致的患者水摄入量增加。然而，老年患者由于血管弹性较差，常伴有心脏舒张功能不全等，强化超滤脱水往往导致透析中低血压的发生，另外由于老年共病较多，各科用药不少，每天水的摄入量也难以控制，老年人耐受力较差，对延长透析时间和增加透析次数也往往不耐受和不依从，因此非常容易出现透析不充分的状况，进而可以导致心脑血管事件频繁发生，从而出现恶性循环。

参考文献：
[1] Hong WP, Lee YJ. The association of dialysis adequacy, body mass index, and mortality among hemodialysis patients. BMC Nephrol. 2019 Oct 22;20(1):382.
[2] Hemayati R, Lesanpezeshki M, Seifi S. Association of dialysis adequacy with nutritional and inflammatory status in patients with chronic kidney failure. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2015 Nov;26(6):1154-60.