引言

肾移植是终末期肾病（ESKD）患者最有效的治疗手段之一，能够显著改善患者的生活质量，提高生存率。盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）是慢性心脏和肾脏疾病治疗的基石药物，由于高钾血症、男性乳腺发育等性激素相关副作用，其在肾移植后患者中的使用受到限制。新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA）非奈利酮凭其独特的作用机制和药理学优势，在显著降低心肾不良结局的同时兼顾安全性，高钾血症发生风险更低、无性激素相关不良反应，已成为2型糖尿病（T2DM）相关慢性肾病（CKD）患者的一线用药。不过，其在肾移植后患者中的获益情况有待明确。

此次在国际肾脏病学会（ISN）世界肾脏病学大会（WCN 2025）公布了一项回顾性分析[1]，旨在评估非奈利酮在螺内酯不耐受的肾移植患者中的安全性和有效性。本刊特邀上海长海医院隋明星教授对该研究结果进行点评，以期为肾移植后患者的管理提供全新思路。

方法

研究回顾性纳入2002-2022年间接受肾移植且因高钾血症或副作用无法耐受螺内酯的28例患者，患者开始使用非奈利酮治疗的年龄范围为21~73岁。16例合并糖尿病和心力衰竭，4例因急性排斥反应继发心力衰竭，8例经活检证实的原发性肾病复发或慢性排斥伴蛋白尿。

基线平均收缩压和舒张压分别处于110~180 mmHg和72~92 mmHg，估算肾小球滤过率（eGFR）为22~42 ml/min/1.73m2，其中20例患者尿白蛋白肌酐比值（UACR）>30 mg/mmol（A1），8例>1.5 g，血清钾水平为4.0~5.8 mmol/L。

患者随访时间为3个月到1年。分析的数据包括安全性、不良反应、耐受性以及在改善eGFR和蛋白尿方面的临床有效性。

结果

在接受非奈利酮治疗后6个月，所有患者均达到20 mg/d的剂量，3例患者血钾水平超过5.5 mmol/L，但没有患者停药。同时，未出现因心力衰竭加重而需住院的情况。所有患者的蛋白尿均减少，eGFR有所改善，未发现严重的副作用。

结论

对于合并心力衰竭和慢性排斥的肾移植后患者，使用非奈利酮20 mg/d安全有效。非奈利酮能够有效改善患者的eGFR，减少蛋白尿。未来需要进一步的前瞻性研究以确认这些发现。

专家点评

隋明星

合并糖尿病、心衰或慢性排斥的肾移植患者使用20 mg非奈利酮可改善肾功能并降低蛋白尿，且安全性良好

肾移植是治疗终末期肾衰竭的有效方法。然而，肾移植受者在术后常面临严重心血管疾病、免疫抑制剂相关肾毒性及缺血再灌注损伤等并发症，这些因素显著影响患者的远期预后[2]。因此，肾移植术后患者的综合管理一直是临床实践中的重要挑战。

MRA作为慢性心肾疾病管理的核心药物之一，通过调节离子通道、减少氧化应激、抑制纤维化及炎症反应，降低蛋白尿及心肾不良事件的发生风险，从而对肾脏和心血管系统发挥保护作用。在肾移植早期，MRA可有效预防或减轻缺血/再灌注损伤，降低急性肾损伤的发生风险，对长期肾功能保护和延缓CKD进展具有积极作用；在移植后长期使用中，还能减轻钙调磷酸酶抑制剂等免疫抑制剂的肾毒性[2-3]，为优化肾移植治疗方案提供了新的方向。尽管临床前研究数据有力支持了MRA在肾移植中的应用潜力，但目前MRA在肾移植受者中的临床应用仍较为有限。

MRA可分为甾体类和非甾体类（ns-MRA）。其中，甾体类MRA（主要包括螺内酯和依普利酮）主要应用于心力衰竭、高血压等疾病的治疗，但其临床应用受到高钾血症和性激素相关不良反应的限制。相比之下，非甾体类MRA非奈利酮与盐皮质激素受体（MR）具有更强的结合力和更高的选择性，且不与糖皮质激素受体、雌激素受体和孕激素受体结合[4]。这一特性使得非奈利酮在有效抑制肾心组织MR过度活化、阻断和延缓炎症纤维化及相关损伤进展的同时，具有高钾血症发生率低、无性激素相关不良反应的临床优势[5-7]。

肾移植术后患者常因急性排斥反应、慢性排斥反应以及原发性肾脏疾病复发等多种因素导致肾功能波动。该回顾性研究结果显示，非奈利酮通过靶向抗炎和抗纤维化作用，在改善患者eGFR和减少蛋白尿方面表现出显著的临床获益，且未观察到严重不良反应。这一发现对于延缓肾功能恶化、预防肾衰竭的发生具有重要临床意义，同时也为非甾体类MRA在肾移植后患者中的应用提供了有价值的临床依据。

值得注意的是，心力衰竭是肾移植术后患者常见的并发症之一，其发生机制涉及术后免疫抑制剂的使用、CKD进展以及心血管疾病共病等多种因素。非奈利酮通过其独特的抗炎和抗纤维化作用机制，可能有助于减轻心力衰竭患者的肾脏和心脏负担，从而改善整体预后。全球性Ⅲ期临床研究FINEARTS-HF证实，非奈利酮可显著降低射血分数轻度降低的心力衰竭/射血分数保留的心力衰竭（HFmrEF/HFpEF）患者的心血管复合终点（包括心血管死亡和总心力衰竭事件）风险达16%，心衰恶化风险降低18%[8]，是首个在针对左心室射血分数（LVEF）≥40%（即LVEF轻度降低或保留）心力衰竭患者的III期临床研究中被证实具有确切心血管获益的MRA。基于FINEARTS-HF III期临床研究的阳性结果，拜耳公司已在中国和美国同步提交非奈利酮心力衰竭适应症的上市申请，未来有望惠及更多心衰患者。

综上所述，非奈利酮作为一种新型ns-MRA，通过靶向MR过度活化，强效抑制炎症、纤维化进程，在减少蛋白尿、改善肾功能以及心脏保护等方面有显著优势。同时，该项回顾性分析首次提示非奈利酮在肾移植后患者的管理中展现出良好的应用前景。未来需要开展更大规模、前瞻性的随机对照试验，以进一步验证非奈利酮在肾移植后患者中的临床价值，以期为肾移植后患者的长期预后改善提供新的治疗选择。

隋明星 副教授
上海长海医院
器官移植科，医学博士，副主任医师
中国生物医学工程学会免疫治疗工程分会移植免疫专业委员会委员
中国康复医学会儿童器官移植康复学组委员会委员
主要从事肾脏移植的临床工作，在成人/儿童肾移植手术及围手术期治疗方面积累了丰富经验。
主要研究方向为器官缺血再灌注损伤、免疫高风险移植以及供者来源感染的防治。
主持国家自然科学基金项目1项，省部级、全军、海军基金项目3项，以及校院级基金项目多项。
先后入选树兰器官移植青年人才、军队医学科技青年培育人才、大学三航人才、医院长风人才、大学A级教员，累计主持经费178万元。
以第一或通讯作者发表SCI论文17篇，在国内核心期刊和统计源期刊发表论文10篇，申请发明专利2项、实用新型专利4项，参编专著5部。

参考文献
1.Arepalli C, et al. WCN25-661#SWITCHING STRATEGIES: EVALUATING THE SAFETY AND EFFICACY OF NON-STEROIDAL MINERALOCORTICOID ANTAGONISTS (NS MRA) IN SPIRONOLACTONE- NON TOLERANT POST-TRANSPLANT RECIPIENTS. Kidney International Reports. 2025; 10: S1-S773.
2.王志灵, 等. 中华器官移植杂志. 2020; 41(12): 758-761.
3.Kanbay M, et al. Eur J Clin Invest. 2024; 54: e14206.
4.《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识（2023版）》专家组. 中华糖尿病杂志. 2023; 15(10): 907-916.
5.Bakris GL, et al. N Engl J Med. 2020; 383(23): 2219-2229.
6.Pitt B, et al. N Engl J Med. 2021; 385(24): 2252-2263.
7.Agarwal R, et al. Eur Heart J. 2022 Feb 10;43(6）:474-484.
8.Vaduganathan M, et al. Eur J Heart Fail. 2024 Jun;26(6):1324-1333.