编者按：IgA肾病伴肾病综合征范围蛋白尿的治疗一直是临床关注重点，传统全身性类固醇及肠溶布地奈德虽常用，但部分患者存在耐药问题。在2025年国际肾脏病学会（ISN）世界肾脏病学大会（WCN 2025）上，来自印度的RAJA SINGHAL医生分享的一项相关研究聚焦这一难题，探讨了他克莫司作为替代药物的可能性，从而为临床医生在面对此类棘手患者时，提供了极具价值的参考方向。

传统上，对于伴有肾病综合征范围蛋白尿的IgA肾病（IgAN）患者，在肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制治疗的基础上，会采用全身性类固醇治疗。目前，肠溶布地奈德的使用已成为一种安全有效的替代方案，但许多病例对上述两种治疗均无反应。有多篇报道指出，难治性IgAN对他克莫司治疗有反应，但尚未满足的需求在于，任何试验中均未确定他克莫司治疗的剂量和持续时间，以及如何识别最有可能对他克莫司治疗有效的患者。印度的RAJA SINGHAL等通过对4例具有相似临床和活检特征的难治性IgAN患者进行病例系列研究，试图识别可能对他克莫司（钙调神经磷酸酶抑制剂，CNI）单药治疗有效的IgAN患者。

研究中，他们对52例经活检证实的IgAN患者进行了随访和评估，收集其基线人口统计学、临床和实验室参数，包括年龄、性别、蛋白尿、血尿（肉眼和镜下）、高血压、体重指数（BMI）、血清肌酐（估算肾小球滤过率，eGFR）以及光镜活检结果（MEST-C评分、间质纤维化/肾小管萎缩[IFTA]）和治疗干预结果。

该病例系列研究中的四例患者均对标准免疫抑制方案反应不佳，但对他克莫司单药治疗反应良好。所有患者均为血压正常、非肥胖、非糖尿病，肾功能正常（eGFR>60 ml/min），且无血尿（无论是镜下还是肉眼血尿）。2例患者的活检结果仅显示硬化，另2例在硬化的基础上伴有一些系膜增生，无IFTA，但四例患者的活检均显示IgA沉积（3+）。在保守治疗（RAS抑制和生活方式改变）3个月后反应不佳，

所有患者均开始接受全身性类固醇（泼尼松）治疗，剂量为1 mg/kg，随后逐渐减量，总疗程为6个月。3例患者无反应，1例在停药后立即复发。因此，所有患者均开始接受肠溶布地奈德9 mg，每日两次（BD）治疗。3例患者无反应，1例出现毒性反应。因此，所有患者均开始接受他克莫司治疗（0.075 mg/kg，分两次给药，目标全血他克莫司水平为5~7）。每月对患者进行疗效和安全性随访。

结果


4例接受他克莫司治疗的患者分别在第4、6、6和7个月时达到完全缓解（蛋白尿定量维持在800 mg/d）。eGFR保持稳定，未报告不良反应。所有这些患者均在密切随访中，并在他克莫司治疗下维持缓解。

结论

本病例系列研究结果显示，对于表现为肾病综合征范围蛋白尿、无血尿且无高血压的IgAN亚组患者，CNI单药治疗可能是一个重要的选择。考虑到4例患者的活检特征均显示为局灶节段性肾小球硬化（FSGS）和高蛋白尿，足细胞病变可能是其发病机制。他克莫司可能通过免疫学或非免疫学机制，或通过足细胞的细胞骨架稳定来发挥作用。这一假设可在具有相似临床特征和活检结果的更大IgAN队列中进行检验，以确定最佳的治疗剂量和持续时间。我们知道，光镜下表现为微小病变病（MCD）样特征的IgAN可能对类固醇治疗反应良好。这可能是IF中伴有IgA的FSGS亚组，该类患者接受CNI治疗后有所改善。

来源：SINGHAL, RAJA et al. WCN25-932 STEROID (SYSTEMIC OR ENTERIC RELEASED BUDESONIDE) REFRACTORY NEPHROTIC RANGE PROTEINURIA IN IgA NEPHROPATHY; CAN TACROLIMUS BE AN ALTERNATIVE?- A CASE SERIES. Kidney International Reports, Volume 10, Issue 2, S185 - S186