编者按：常染色体显性多囊肾病（ADPKD）作为最常见的遗传性肾病，在肾衰竭患者中占比约10%。其主要特征为肾脏出现多个逐渐增大的囊肿，这些囊肿会逐渐取代健康肾组织，最终导致肾衰竭。ADPKD的诊断主要依据家族病史、临床检查以及超声成像标准，磁共振成像（MRI）和基因分析可作为辅助诊断手段。然而，由于ADPKD患者的临床表现和疾病进展速度在不同家庭以及同一家庭内部都存在显著差异，这使得判断个体预后颇具挑战。这种异质性可能会延误有效治疗的介入，无法及时减缓疾病进展并预防相关并发症。

因此，在疾病早期建立准确的风险分层至关重要，以便及时对高风险患者采取如托伐普坦等疾病修饰治疗，在疾病严重进展前进行有效干预。近期，中国香港的一项研究旨在评估中国ADPKD患者的临床特征和成像特征，为早期筛查提供依据。

一、研究背景

梅奥诊所的成像分类方法基于MRI测量的身高校正总肾体积（Ht-TKV），这一指标是ADPKD患者肾脏疾病进展风险的独立预测因子，该分类有助于更准确地进行风险分层。但它也存在局限性：

一是该分类主要针对MRI上两种典型的ADPKD形态模式，即典型形态（双侧弥漫性囊性病变伴肾脏增大）和非典型形态（包括单侧、不对称、节段性、偏侧以及伴单侧或双侧肾脏萎缩的双侧囊性疾病），目前仅对典型形态（1类）患者的疾病进展风险预测有效，对于非典型形态（2类）患者缺乏有效的预测工具；

二是梅奥诊所成像分类的数据大多来自白人人群，尽管后续在非白人人群中进行了验证，但亚洲人群的临床病程、基因型-表型相关性以及异质性程度仍不明确，尤其是非白人人群中具有非典型肾脏成像模式的患者特征尚未得到充分研究。

二、研究目的

该研究旨在明确中国ADPKD患者队列的基线成像特征和临床特征，探究成像模式与特定临床表现和结局之间的关联，识别疾病早期快速进展的预测因素，为筛选能从新疗法中最大获益的患者提供依据。

三、研究方法

这是一项单中心前瞻性观察研究。从2019年8月至2020年12月，招募基于成像和家族病史临床诊断为ADPKD的成年非亲属患者。排除估计肾小球滤过率（eGFR）＜30 ml/min/1.73m2或已接受肾脏替代治疗（RRT）的患者。

在患者招募后的首次门诊就诊时，收集基线临床数据和生化参数，包括体重、身高、血压、腹围等体格检查指标，以及详细的家族病史（定义有一级或二级亲属患ADPKD为家族史阳性）。此后，患者按方案每6个月进行常规随访，若临床有需要（如肾功能迅速恶化）则提前随访，随访时间至少2年。

每次随访时收集临床数据和生化参数，包括血液检查和eGFR测量，同时系统记录常见症状，如腹痛、腹胀和泌尿系统症状等。首次就诊后进行MRI检查，计算基线Ht-TKV并根据梅奥分类进行分类。

主要结局为评估肾脏疾病进展情况，通过eGFR下降斜率和eGFR较基线下降40%来衡量。

四、研究结果

01患者基线特征

最终纳入分析的ADPKD患者共98例。患者平均年龄为51.5±14.3岁，女性居多（男女比例为 1:1.72），平均诊断年龄为35.8±14.8岁。76例（77.6%）患者有阳性家族史，74例（75.5%）患者正在接受抗高血压药物治疗，涵盖血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体阻滞剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂等，无患者使用托伐普坦。

患者主要症状包括腹痛、腹胀，其次为血尿和多尿。基线生化参数显示，平均eGFR为68.7±27.5 ml/min/1.73m2，平均尿渗透压为418.23±161.28 mOsm/kg，平均尿蛋白/肌酐比为0.66±4.78 mg/mg Cr，除肾功能下降外，患者基线时无贫血或肝功能异常。

02MRI成像特征

基线MRI检查结果显示，中位总肾体积（TKV）为1072 ml，中位Ht-TKV为642ml/m。81例（82.7%）患者具有典型成像模式，17例（17.3%）患者为非典型成像模式，包括单侧（3例）、节段性（2例）、不对称（2例）、偏侧（9例）、双侧伴获得性单侧萎缩（0例）和双侧伴双侧肾脏萎缩（1 例）。典型和非典型成像模式患者的平均Ht-TKV值差异显著（1006.4±1064.5 vs. 492.0±222.0 ml/m，P＜0.001）。尿渗透压与TKV无显著相关性，但eGFR与Ht-TKV呈显著负相关（r=-0.416，P＜0.001）（图1）。



图1. log10 Ht-TKV与eGFR的相关性

03典型与非典型成像模式的差异

与典型成像模式患者相比，非典型成像模式患者诊断时年龄更大（49.5±16.0岁 vs. 33.0±13.0 岁，P＜0.001），开始使用抗高血压药物的年龄也更大（52.4±14.8 岁 vs. 39.7±11.0 岁，P=0.001），且阳性家族史比例更低（58.8% vs. 81.5%，P=0.042）（表1）。

在症状方面，两组在腹痛、腹胀等症状上无明显差异，但非典型组多尿症状更为常见（41.2% vs.7.4%，P=0.001）。生化指标上，非典型组尿素、肌酐、尿酸水平显著更低，尿渗透压则更高（P=0.051）。

在主要结局指标上，典型成像模式患者eGFR下降斜率显著快于非典型模式患者（-3.44±4.07 vs. -0.86±4.34 ml/min/1.73m2/ 年，P=0.022），TKV和Ht-TKV也更高（P＜0.001） 。

表1. 典型与非典型成像模式的差异

04不同梅奥亚类的肾脏结局

通过Kaplan-Meier曲线分析不同梅奥亚类（低风险：1A-1B 类，高风险：1C-1E 类，非典型：2类）达到eGFR下降40%的时间，发现不同组曲线略有分离，但差异无统计学意义（图2），这可能与各亚类病例数较少以及随访时间较短有关。线性回归模型分析不同梅奥亚类 eGFR下降斜率发现，在典型成像病例中，1E类患者肾脏结局较1A类更差；非典型模式患者肾脏生存预后似乎与1A类相似。



图2. log10 Ht-TKV与eGFR的相关性

五、总结和展望

01研究队列特点

与梅奥诊所和多囊肾病放射成像研究联盟的队列（主要为白人人群）相比，该研究中的中国ADPKD患者队列年龄更大（中位年龄 51.7岁 vs. 42岁），eGFR略低（中位 74.8 vs. 78 ml/min/1.73m2 ），Ht-TKV 更高（642.2 ml/m vs. 608 ml/m）。此外，该队列中非典型成像模式的患病率（17%）高于之前报道的梅奥队列（8.8%），这可能是由于种族差异或招募标准不同所致。

02成像模式与临床特征的关系

该研究表明，典型和非典型成像模式的患者具有不同临床特征。非典型成像模式患者诊断和开始使用抗高血压药物时年龄更大，肾脏结局似乎更好，这意味着两种成像模式可能代表ADPKD患者不同的表型谱。准确区分这两种模式非常重要，因为若不能识别非典型模式患者，可能会使梅奥分类失效，导致错误的风险分层。

03非典型成像模式的遗传学因素

ADPKD大多由PKD1（编码多囊蛋白-1）和PKD2（编码多囊蛋白-2）突变引起，分别约占80%和15%。近年来还发现了一些罕见基因，如GANAB、DNAJB11、ALG5、ALG9和IFT140等，这些基因突变可导致较轻的表型或主要表现为多囊性肝病的表型。非典型成像模式可能由这些基因突变引起，也可能是由于散发性病例中的新生突变，部分可能与内质网中蛋白质生物合成途径的突变有关。此外，体细胞嵌合体也是非典型成像模式的一个可能原因，它可导致肾脏多个部位的实质正常，无囊性肾病表现，还可能使家族病史不明显。

对该队列中非典型病例的基因分析将是后续研究的重点，因为DNAJB11和ALG5等基因变异已被发现与非典型多囊肾病有关，研究这些病例的基因型有助于揭示中国和白人ADPKD人群之间的遗传差异。

总之，该研究为中国ADPKD患者队列提供了基线特征描述和详细的MRI模式，有助于更深入地研究基因型-表型相关性，推进ADPKD的风险分层和管理。

参考文献：Fung WW, et al. Kidney360. 2024 May 1; 5(5): 715-723.