中山大学附属第一医院肾内科在Scientific Reports上发表了一项题为《伴肾病综合征的IgA肾病患者的临床特征、病理特点与预后》（Clinical features, pathological characteristics, and prognosis of patients with IgA nephropathy complicated with nephrotic syndrome）的研究成果。该研究深入探讨了IgA肾病伴肾病综合征（NS-IgAN）患者的临床病理特征及其与预后的关系，为临床诊疗提供了重要参考。研究第一作者为Li Tan，通讯作者为陈崴、文琼。

IgA肾病（IgAN）是全球最常见的原发性肾小球肾炎之一，其临床表现多样，包括无症状血尿或蛋白尿、急慢性肾炎、快速进展性肾小球肾炎及肾病综合征等。IgAN患者极少以肾病综合征（NS）为首发表现。既往研究表明，IgAN人群中NS的患病率在5%至15%之间，这部分患者的长期预后通常较差。与非肾病综合征患者相比，诊断时存在大量蛋白尿和肾功能减退的NS-IgAN患者发生ESKD的风险更高；NS-IgAN患者与非NS-IgAN患者的5年肾脏存活率存在显著差异。2021年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南建议：对于活检显示符合微小病变型肾病（MCD）的NS-IgAN患者，应参照MCD指南进行治疗；而对于合并系膜增生性肾小球肾炎特征的NS-IgAN患者，需按CKD高危人群进行管理。因此，通过活检明确NS-IgAN患者的肾脏病理类型，对指导治疗和预后判断至关重要。然而，鲜有报道探讨NS-IgAN患者的临床病理分型与肾功能进展的关联性。中山大学附属第一医院陈崴、文琼教授等开展研究探索了NS-IgAN患者的临床病理特征及其与肾脏预后的关系。

研究团队回顾性筛选2001年1月至2021年11月在中山大学附属第一医院经肾活检确诊为原发性IgAN且有肾病综合征表现的207例患者的临床病理资料（图1）。将NS定义为存在大量蛋白尿（24小时尿蛋白>3.5 g）和低白蛋白血症（ALB<30 g/L），伴有或不伴有水肿和高脂血症。使用CKD流行病学协作（CKD-EPI）公式计算eGFR，eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)则确定为ESKD。使用IgAN牛津分型对肾脏病理进行评估。肾脏终点定义为估计肾小球滤过率（eGFR）降低50%或进展为终末期肾病。

图1. 患者选择流程图
（引自发表文章）

结果

本研究共纳入207例符合条件的NS-IgAN患者。根据肾脏病理表现，将IgA患者分为四个亚组：系膜增生性肾小球肾炎（IgAN-MsPGN）组（n=150，72.5%）、微小病变肾病（IgAN-MCD）组（n=49，23.7%）、膜性肾病（IgAN-MN）组（n=7，3.4%）和膜增生性肾小球肾炎（IgAN-MPGN）组（n=1，0.5%）。NS-IgAN患者的平均年龄为31.13±12.84岁，53.1%（110例）为男性。161例（77.8%）患者存在镜下血尿，24小时尿蛋白定量为6.42±3.68 g，基线估算肾小球滤过率（eGFR）为68.71±45.46 ml/(min·1.73 m2)。其中29例（14.0%）基线eGFR＜15 ml/(min·1.73 m2)。

1.不同病理亚型之间的比较

与IgAN-MsPGN组相比，IgAN-MCD组患者男性比例更高，平均年龄更小，血压更低，血尿发生率更低，血清白蛋白和肌酐水平也较低（表1）。

与IgAN-MsPGN组相比，IgAN-MCD组患者的病理改变更轻微，且蛋白尿缓解率最高，肾脏预后最好。IgAN-MsPGN患者S1的发生率显著高于IgAN-MN患者。

IgAN-MCD患者和IgAN-MN患者在蛋白尿缓解（RP）和肾脏预后方面优于IgAN-MsPGN患者。

表1. NS-IgAN 患者的临床病理数据及不同病理亚型之间的比较

2.接受或未接受ACEi/ARB治疗的患者之间的比较

与未接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗的患者相比，接受ACEi/ARB治疗的患者肾脏预后更好。未接受ACEi/ARB的患者比接受ACEi/ARB的患者更容易出现肾脏终点（图2）。

图2. 接受或未接受ACEi/ARB治疗的NS-IgAN患者的肾脏生存概率
（引自发表文章）

3.不同肾功能患者之间的比较

与eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)的患者相比，eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)的患者年龄、血压、尿酸水平和血尿显著更低，更有可能出现蛋白尿改善。根据牛津分型，eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)的患者发生更严重的病理变化。

4.肾脏终点分析

与NS-IgAN患者的肾脏预后显著较差相关的因素包括：较高的平均动脉压，较低的血红蛋白，较高的尿酸、血清白蛋白、估算肾小球滤过率（eGFR），以及牛津分型T1-2、C1-2病变和较高的C3沉积率，缺乏ACEi/ARB治疗。

多因素COX回归分析显示，新月体病变是NS-IgAN患者肾脏预后较差的重要独立危险因素，而eGFR是保护性因素。

讨论

本研究队列首次分析了NS-IgAN患者在临床表现、病理特征、治疗反应及肾脏预后方面，因不同肾活检结果而存在的差异。

IgAN属于系膜增生性肾小球肾炎，其特征是IgA免疫复合物沉积在系膜区占主导地位。根据2021年KDIGO指南，尽管接受了最大程度的支持治疗，但NS-IgAN且具有IgAN-MsPGN病理特征的患者应接受与CKD进展高风险患者相同的治疗。本研究中，大多数NS-IgAN患者具有IgAN-MsPGN的病理表现。其中，51例（59.3%）最初接受口服皮质类固醇治疗（OCT），而27例（31.4%）接受皮质类固醇冲击疗法（CPT）以治疗新月体病变。比较接受OCT和CPT患者的临床特征发现，接受CPT的患者的eGFR水平低于接受OCT患者，但二者在肾脏预后方面没有差异。

部分NS-IgAN患者表现出类似微小病变型肾病（MCD）的病理特征，其临床表现、对类固醇治疗的反应以及预后情况与MCD患者相似。这一类患者被称为微小病变的IgAN。这一亚组最早于1983年由Mustonen等人发现，此后类似病例陆续被发现，尤其是在亚洲人群中。中国一项前瞻性队列研究中，纳入的27例IgAN-MCD在接受皮质类固醇激素治疗的8周内均达到完全缓解，这表明皮质类固醇激素治疗对IgAN-MCD确实有效。但韩国一项回顾性多中心队列研究却显示，IgAN-MCD患者与单纯的MCD患者在蛋白尿缓解率和肾脏预后方面无差异。本研究中，23.67%的NS-IgAN患者具有类似MCD的病理变化，经过63.68±52.38个月的随访，37例IgAN-MCD均接受了OCT，95.8%的患者实现了蛋白尿缓解，且未出现肾脏终点事件。2021年KDIGO指南认为，目前尚不清楚这些患者是否应归类为IgAN的一种特殊亚型，或需重新确认IgAN合并MCD的诊断。中国另一项研究采用双免疫荧光染色技术，对24例IgAN-MCD患者和24例匹配的IgAN患者的肾组织进行IgA和半乳糖缺乏型IgA1（Gd-IgA1）检测，发现IgAN-MCD患者肾组织中Gd-IgA1主要沉积在系膜区，并与IgA共沉积，其分布模式与普通IgAN患者相似。研究者认为IgAN-MCD是双重肾小球病变，即轻度IgAN叠加MCD病理改变。但由于IgAN-MCD发病率低，其发病机制仍需大规模研究深入探索。

IgAN和膜性肾病（MN）是常见的肾小球肾炎类型，两者共存于同一患者（IgAN-MN）的情况偶有报道。2022年中国一项前瞻性研究纳入137例IgAN-MN患者、100例单纯IgAN患者和100例单纯MN患者，比较三组的临床病理特征、血清Gd-IgA1水平、抗磷脂酶A2受体抗体（抗PLA2R抗体）滴度及疾病特异性遗传风险评分。结果显示，与单纯IgAN患者相比，IgAN-MN患者的临床病理特征更接近MN患者。另一项研究表明，IgAN-MN患者的临床表现和病理特征与MN患者相似，经激素联合免疫抑制剂治疗后完全蛋白尿缓解率高达80%，但很少有研究报告这些患者的长期预后。本研究中，NS-IgAN患者中有7例为IgAN-MN，其中5例完成平均72.29±27.92个月的随访。随访期间5例患者均实现部分蛋白尿缓解，无一例发生肾脏终点事件。

本研究存在以下局限性：是一项单中心回顾性研究，样本量相对较小；患者纳入时间跨度超过20年，导致失访率较高，最终分析可能存在选择偏倚。因此，未来需要扩大样本量并采用多中心前瞻性队列设计，以全面评估不同病理类型NS型IgAN患者的治疗疗效，并识别影响长期肾脏预后的关键因素。

总结

本研究表明NS-IgAN 患者可分为四种不同的病理表型。研究结果有力地支持了不同病理类型的 NS-IgAN 患者在临床病理特征、类固醇治疗疗效和长期预后方面存在显著差异。因此，进一步明确NS-IgAN 患者群体的病理特征对于指导治疗决策和改善预后具有重要价值。

来源：Sci Rep. 2025 Jan 13;15(1):1804.