摘要：糖尿病是一种常见的慢性病，很多人都知道它会让人血糖高，但可能不知道它还会悄悄伤害肾脏。糖尿病是慢性肾脏病的高危人群，今年世界肾脏日（3月13日）的主题“您的肾脏还健康吗？早检查，保健康”也在强调早筛查的重要性。否则，就像本文的张先生一样，他得了糖尿病很多年，一直没当回事，结果最后肾脏出了大问题，甚至可能需要透析来维持生命。其实，如果能早点发现、早点干预，很多肾脏问题是可以避免的。今天，我们就来聊聊怎么发现糖尿病肾病的早期信号，希望大家都能重视起来，别让糖尿病伤了肾。

病例分享——糖尿病悄无声息伤害您的肾！

张先生今年68岁，患糖尿病14年了，虽然常年口服降糖药，但血糖控制是不是达标，他自己也不清楚，因为没有感到任何不舒服，一直没有到医院做过检查。然而，最近一两个月发现腿脚水肿，便来到医院。内分泌科的大夫先看了看，发现张先生好像是严重贫血，便问他眼睛看东西清不清楚。张先生说："最近一两年看报纸模糊，想是年纪大了，花眼吧。"大夫听后，便说："老张啊，你应该到肾内科大夫那看看，可能是肾脏病。"

张先生来到肾内科，大夫做了检查，又开了几张化验单。等结果回报后大夫告诉他："张先生，您的病情挺重，是糖尿病肾病V期，必须住院，要考虑透析治疗。"

"大夫，我就这一两月腿肿，没有别的不舒服的感觉，怎么会肾脏病已经这么重了？"

"自从你被确诊糖尿病那天起，糖尿病肾病就已经发生了，由于你没有监测血糖控制是否达标，降糖药物使用不当，糖尿病的并发症就发生了，比如现在肾脏病，你视物模糊很可能也是糖尿病的并发症惹的祸。"听到这里，张先生追悔莫及，但为时已晚。

临床上，类似张先生这样的糖尿病患者不在少数。从不监测血糖，以为按时服药，没有感觉哪个部位不舒服，就万事大吉了。出现这种情况的根源在于对糖尿病认识不足和糖尿病防治知识的匮乏，也有极少数患者存在讳疾忌医或是侥幸心理，一切跟着感觉走。

糖尿病肾病的不同阶段治疗措施有所不同，如果能早期筛查，做到早发现，早诊断，采取个体化预防措施，I~ III期的糖尿病肾病是可以逆转的。一旦错过了早期干预的时机，进展到临床肾脏病或肾衰竭期，患者出现高血糖、蛋白尿、水肿，则病变不可逆转，最终只能依靠透析或肾移植维持生命，给家庭和社会带来沉重的经济负担。

如何早期识别糖尿病肾病？

近几年来由于糖尿病肾病的患者数量不断增加，对其早期诊断研究方面也取得了较大进展，最新研究表明尿蛋白定性检测为阴性时，通过检测以下一系列指标的变化可以为我们早期发现糖尿病肾病提供依据。

1.尿常规：简便、易行、快捷，可即时反映尿糖、尿蛋白及尿内有形成分的变化。其各项结果是判断肾脏病的第一手资料，但是其为定性检测，不能作为糖尿病肾病早期诊断的指标。

2．尿白蛋白排泄率：这是诊断早期糖尿病肾病较敏感的指标，尤其是目前用敏感的放射免疫法测定运动后尿中白蛋白，可在尿常规发现蛋白之前，筛查出II期糖尿病肾病。患者于早晨7点排尿弃去，然后留取至次日早晨7点共24小时的尿液，收集在一起，准确测定总量后混匀，使用清洁容器取3毫升尿液送检。如遇炎热天气应每100毫升尿液加1~2毫升的甲苯用于防腐。

正常情况下尿白蛋白排泄率小于20微克/分（或30毫克/24小时）;20~200微克/分（或30~300毫克/24小时）为微量白蛋白尿，临床上诊断为早期糖尿病肾病；当持续大于200微克/分或300毫克/24小时，即诊断为临床糖尿病肾病。在糖尿病肾病早期，24小时尿蛋白一般少于150毫克，且呈间歇性。严格控制血糖可使尿蛋白消失，运动后尿蛋白可明显增加。因此可以在运动前后留取24小时尿液测定患者尿蛋白含量，以便早期发现糖尿病肾病。

由于尿蛋白的检查受多种因素的影响，不能以一次结果而定，一般要在3~6个月内测定3次，至少有两次结果异常并排除一些其他因素，比如剧烈运动、感染、发热、心力衰竭、明显高血糖、高血压以及血尿，才能考虑糖尿病肾病的诊断。

3．尿白蛋白/肌酐比值：是近年来用于监测尿蛋白排出情况的可靠方法，能够可靠地反映24小时尿蛋白量。与过去传统的24小时尿蛋白定量比较，具有快速、简便、精确等特点，为临床上理想的定性、定量诊断蛋白尿和随访的指标。可以替代24小时尿蛋白定量的传统方法。

比值在30~299微克/克之间称为微量白蛋白尿。微量白蛋白尿对糖尿病肾病的预测价值非常重要。持续存在微量白蛋白尿的1型糖尿病患者不加以干预，经过10~15年就会进展到 IV期糖尿病肾病。20%~40％微量白蛋白尿的2型糖尿病患者如果不加干预，会发展为临床肾脏病。无论是1型糖尿病还是2型糖尿病患者，一旦发生蛋白尿，发生肾衰的概率会逐年攀升，大约在5年以后，超过50％的患者会发展为终末期肾脏病，到10年以后基本80％蛋白尿的患者会发生终末期肾脏病。

4．尿视黄醇结合蛋白（RBP )：人尿中RBP含量改变能够敏感地反映肾近端小管功能。当近端肾小管受损时，尿RBP因近曲小管重吸收减少而分泌量明显增加。因此， RBP是近曲小管功能受损的敏感诊断指标，在糖尿病肾病中的阳性率较尿常规高，能早期提示肾损害。

5．胱抑素C：胱抑素 C可自由通过肾小球滤过膜并在近端小管被分解代谢，其产生的速率恒定，不受炎症、肌肉量、性别等因素影响，是反映肾小球滤过功能的理想内源性标志物，可作为肾功能损伤的早期评价指标。糖尿病患者出现血液或尿液中胱抑素C升高分别提示肾小球或肾小管功能损伤。

6．同型半胱氨酸：是一种反应性血管损伤氨基酸，血液中含量升高，可通过氧化应激、致炎作用和免疫相关因素介导血管内皮损伤，参与肾微血管损伤。血液中同型半胱氨酸升高，有助于糖尿病肾病的早期诊断。

7．高敏C反应蛋白：是一种非特异性血清炎症标记因子。该蛋白水平升高是糖尿病肾病的独立危险因素，提示早期糖尿病肾病的发生。

8．其他：β2-微球蛋白、尿单核细胞趋化蛋白1( UMCP-1）也可作为糖尿病肾病早期的诊断指标。

但是，并非糖尿病患者出现水肿、蛋白尿都是糖尿病肾病，糖尿病也可合并非糖尿病性肾脏病，如果患者出现以下情况应考虑和其他肾小球疾病鉴别，必要时行肾活检，及时明确诊断，调整治疗方案：

无糖尿病视网膜病变
GFR短期内快速下降（每月下降超过1毫升/分）
快速出现的蛋白尿或肾病综合征
顽固性高血压
尿沉渣镜检提示变形红细胞尿
伴有其他系统性疾病的症状或体征
首次应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）治疗2~3个月内GFR下降＞30%