编者按：慢性肾脏病（CKD）和肾衰竭患者在多个方面仍有沉重的症状负担。从疼痛的“如影随形”，到恶心、抑郁等症状的轮番 “侵袭”，CKD 患者每日都在与不适顽强斗争。同时，这给肾脏科医生开展治疗带来了挑战。肾病医生们也在这片 “病症迷雾” 中艰难探索，力求找到有效的治疗方案。本文简要回顾CKD和肾衰竭患者中常见症状的治疗及其最新进展（表1）。

表1. CKD和肾衰竭的常见症状及治疗措施

1疼痛

疼痛影响约70%的CKD患者。伤害感受性疼痛常被描述为刺痛、绞痛或钝痛，若程度较轻，可使用非阿片类镇痛药治疗；然而，鉴于非甾体抗炎药的不良反应[1, 2]，使用这类药物时需谨慎。若疼痛严重，首选的阿片类药物可为用于短效镇痛的羟考酮或氢吗啡酮，长效镇痛药则选用芬太尼、美沙酮或丁丙诺啡。鉴于其不良反应和药代动力学受损，晚期CKD患者应尽量避免使用以下药物：可待因、曲马多、吗啡和哌替啶等。

若疼痛为神经病理性疼痛，如电击痛、刺痛或烧灼痛，常用加巴喷丁、普瑞巴林或三环类抗抑郁药治疗。若这些药物均无效，可考虑使用美沙酮。

2恶心和呕吐

恶心和呕吐是CKD患者的常见症状，无论分期如何，也无论患者是否接受透析。尽管恶心和呕吐是CKD患者的常见问题，但目前仍缺乏有效的干预措施[3]。

鉴于止吐药相关不良反应（尤其是锥体外系反应）的发生率高，建议首先采取非药物措施：少食多餐、避免强烈气味、餐后保持坐立等。也可考虑针灸等放松疗法。药物治疗包括小剂量氟哌啶醇（按需每8小时0.5 mg），若无QTc（心率校正后的QT间期）延长，随后可使用昂丹司琼。对于胃轻瘫患者，应考虑根据肾功能调整甲氧氯普胺的剂量。

3食欲不振

约40%~50%的CKD患者存在食欲不振，且可能随肾脏病进展而加重。然而，关于食欲管理的信息有限。首选非药物干预措施，如营养补充剂、少食多餐、根据耐受情况进行体力活动，以刺激食欲。有研究证明醋酸甲地孕酮等食欲刺激剂在CKD患者中无效，因此不推荐使用[4]。

4抑郁

CKD患者的抑郁发生率为30%~50%[5]。尽管患病率较高，但抑郁仍未得到充分治疗。

最近的一项系统综述[6]表明，抗抑郁药物治疗和团体心理治疗可降低抑郁评分。氟西汀、舍曲林和艾司西酞普兰已在肾衰竭患者的试验中使用。对于未接受透析的CKD患者，相关数据较少。在未接受透析的晚期CKD患者中进行的慢性肾脏病抗抑郁药舍曲林试验（CAST试验）显示，与安慰剂相比，舍曲林并未改变抑郁症状，这提示对于这些患者，选择非药物治疗可能是一个更好的初始策略[7]。

5瘙痒

据报道，60%~80%的肾衰竭患者在其一生中某个时刻会经历尿毒症瘙痒[8]。加巴喷丁和普瑞巴林已被证明可减轻瘙痒。羟嗪的疗效与加巴喷丁相似[8]。静脉选择性外周κ阿片受体激动剂Difelikefalin（地非法林）也显示出能显著降低瘙痒强度[9]。

在安慰剂对照试验中，局部治疗药物如辣椒素、γ-亚麻酸和色甘酸钠已被证明有效。效益不太明确的治疗措施包括管理高磷血症（例如，透析结局和实践模式研究[Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study]显示磷水平与瘙痒无相关性）、紫外线疗法（有效但中断率高）或镇静性抗组胺药（不良反应可能显著，尤其是在老年人中）。

6失眠和疲劳

晚期CKD和肾衰竭患者普遍存在睡眠障碍和疲劳，且睡眠呼吸暂停的发生率极高。一项荟萃分析报道，血液透析患者的失眠患病率为46%，腹膜透析患者失眠患病率为61%[11]。

疲劳通常由多种因素引起。对于失眠和疲劳的患者，建议进行贫血评估。CKD患者也有发生不宁腿综合征的风险，诱因包括共病缺铁性贫血、2型糖尿病、肾衰竭时雌激素水平升高。非药物治疗策略（例如确保适当的睡眠卫生、适度运动以及治疗共病原发性睡眠障碍）是治疗的主要手段[11]。

总结

无论是否接受透析治疗，CKD患者始终随着沉重的症状负担，严重影响着患者的生活质量与身心健康。早期识别和管理这些症状是以患者为中心的治疗的重要内容。此外，积极的症状管理不仅能减轻患者身体上的痛苦，更能从心理上给予他们支撑，帮助他们以更积极的心态面对疾病，重拾生活的信心。

参考文献：
1.Semin Dial 2014; 27:188–204. 
2.Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14:917–931. 
3.Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14:626–634. 
4.J Ren Nutr 2016; 26:168–176.
5.Kidney Int 2013; 84:179–191.
6.Cochrane Database Syst Rev 2016; 2016:CD004541.
7.JAMA 2017; 318:1876–1890. 
8.Clin Exp Dermatol 2020; 45:866–871.
9.N Engl J Med 2020; 382:222–232.
10.Kidney Med 2023; 5:100584. 
11.Cureus 2023; 15:e44009.