编者按

近年来肿瘤肾脏病学逐渐引起人们的关注。一方面，肿瘤科医生在对患者进行抗肿瘤治疗时常碰到很多肾脏相关的问题，并担忧患者可能由此失去很好的抗肿瘤治疗的机会；另一方面，多学科协作诊疗模式的规范与推广使得肿瘤科医生与肾脏科医生联系更加紧密。本文中，上海市第六人民医院肿瘤内科沈赞教授从实例出发，详细分享了他对肿瘤肾脏病学的认识与临床体会。

一.典型病例简要回顾及临床体会

71岁男性鼻咽癌（非角化型鳞癌）患者，2022年1月开始接受规范化抗肿瘤治疗（爱必妥800 mg d1+DDP 60 mg d1-2+卡培他滨化疗3周期）后，肿瘤退缩至可根治阶段。2023年7月自述出现乏力，纳差，进食饮水较少。入院后生化、血气检查结果示肾功能衰竭（尿毒症期）、代谢性酸中毒失代偿。超声检查提示右肾盂、左肾盂均明显分离，肾积水。

给予患者碱化、抗肾、降尿酸治疗，停用所有可能损伤肾功能的药物，肾内科会诊联系血透，营养科会诊指导肾功能不全营养支持。经积极治疗后，患者肾功能损伤明显改善。

临床体会：对肿瘤患者的肾功能一定要正确评估；给予患者支持治疗药物时需非常慎重（追溯肾功能损伤原因时，患者自诉曾服中药月余）。

二.认识肿瘤肾脏病学

1. 肿瘤肾脏病学概述

肾脏病与肿瘤的发生关系非常密切（图1）。二者有相似的危险因素，如老年、男性、高血压病、糖尿病、肥胖等，且可互为因果、相互影响。多种血液系统疾病和实体瘤本身即可导致肾脏病，肿瘤诊治过程中的肾损伤是常见的并发症。肾脏病本身也是肿瘤发生的危险因素。肿瘤合并肾脏损伤两者相互影响，形成恶性循环。

图1. 肾脏病与恶性肿瘤的关系

迄今肿瘤相关AKI最大样本量的流行病学资料显示，罹患肿瘤１年和５年内人群AKI发生率分别为17.5％、27.0％[1]；中国多中心回顾性研究分析了136 756例成人肿瘤患者的临床资料，AKI总发生率为7.5％，其中社区获得性AKI占1.6％，院内获得性AKI占2.9％[2]。

2. 与肿瘤相关的肾功能损伤

（1）机制与分类

肿瘤患者的肾脏并发症有多种表现形式，包括急性肾损伤（AKI）、CKD、血尿、蛋白尿、肾病综合征，以及各种电解质紊乱等。

肿瘤可通过多种机制导致肾脏病发生：①肾脏肿瘤破坏肾脏结构；②肾外肿瘤浸润肾脏，压迫肾动脉、输尿管导致缺血性肾病/梗阻性肾病发生；③肿瘤通过介导体液或细胞免疫反应引发肾小球疾病，最常见的病理类型为膜性肾病；④肿瘤异常代谢产物损伤肾脏，如单克隆免疫球蛋白病、肿瘤溶解综合征、与抗利尿激素分泌失调综合征，有关的低钠血症、高钙血症，低钾血症，进而引起肾小管上皮空泡变性和肾间质病变；⑤营养状态：肿瘤晚期患者全身器官衰竭、营养不良，有效循环血量降低，肾脏灌注减少引起肾损伤。

根据肾脏病变的位置，与肿瘤本身相关的肾损伤大致可分为肾前性、肾性、肾后性三大类（表1）。肿瘤患者肾脏并发症的发生往往是由多种因素促成的。在引起肾前性肾功能损伤的原因中，高钙血症、肝窦闭塞综合征(SOS) 等肿瘤相关并发症以及一些药物（钙调神经蛋白抑制剂环孢素或他克莫司）的应用也需引起重视。多发性骨髓瘤常引起肾性肾损伤，病理类型类型以管型肾病多见，主要是由于肿瘤产生的游离轻链（FLCs）超过肾小管的重吸收能力而导致。肾后性肾损伤的主要原因是尿路梗阻，治疗的根本是尽快手术解除梗阻，可采用经皮肾穿刺造瘘或输尿管支架置入等治疗。需注意，肾性、肾前性、肾后性并非孤立存在，可共存，临床需结合个体情况分析。

图2. 肿瘤本身相关的肾损伤分类

（2）病理

肿瘤相关肾脏病的病理学类型多种多样，例如副肿瘤性肾小球疾病，包括MCD（微小病变型肾病）、膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、FSGS(局灶节段性肾小管硬化症) 、MN(膜性肾病)、新月体肾炎、TMA（血栓性微血管病）、淀粉样变、抗肾小球基底膜肾炎、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎等。

不同肿瘤类型的肾脏损伤病理类型也存在差异。在血液病引起的肾小球疾病中，以霍奇金病与MCD的关系最为密切，主要由T细胞功能缺陷所致。ＭＮ则是实体瘤尤其是肺癌和消化道肿瘤中相关肾小球疾病最常见的病理学类型，与肿瘤抗原介导的免疫复合物形成有关。此外，血液系统恶性肿瘤还伴有其他病理亚型的肾脏病变，如霍奇金淋巴瘤可导致AA型淀粉样变或FSGS，而慢性淋巴细胞白血病或非霍奇金淋巴瘤可导致MN或膜性增生性肾小球肾炎(MPGN) 。

3. 恶性肿瘤药物治疗与肾功能损伤的关系

手术、放疗、化疗均可导致肾功能损伤。下表列出了部分抗肿瘤治疗手段导致肾损伤及可能涉及的机制。

表1. 部分抗肿瘤治疗手段导致肾损伤及可能涉及的机制

药物是肿瘤患者最常见的诱发和加重肾损伤的因素，而肾功能减退又将影响药代动力学，使血药浓度升高，药物毒性增加。可以说，所有的抗肿瘤药物都是“毒药”，这些药物包括细胞毒性药物[如顺铂、甲氨蝶呤、吉西他滨/丝裂霉素、环磷酰胺等]、靶向药[如贝伐珠单抗等]，蛋白酶体抑制剂、BRAF抑制剂、免疫检查点抑制剂等）、CAR-T、细胞因子等，最容易损伤肝、肾。因此，临床医生需对抗肿瘤药物引起的肾功能损伤予以充分重视，密切随访肿瘤患者的肾功能以了解其正在使用的药物剂量是否合适、有无引起肾损伤等。当患者出现肾功能损伤时，可对药物进行调整（如表2）。

表2. 部分肿瘤化疗药物基于肾功能的调整

总结

患者本身存在的一些高危因素以及肿瘤相关高危因素（表3）使得这些患者更容易出现肿瘤相关的肾功能损伤。因此，沈教授强烈呼吁肿瘤科医生与肾脏科医生建立密切的交流机制，使患者在抗肿瘤治疗过程中有肾脏科医生保驾护航。

肾脏病患者随着疾病进展，多种危险因素叠加，患肿瘤的风险增加。由于免疫抑制状态、病毒感染等因素，肾移植受者的肿瘤发生风险是普通人群的２倍以上。因此，若因尿毒症需行肾移植时，通常建议在病情缓解后至少等待2年，以确保肾移植后免疫抑制药物使用的安全性。

对于恶性肿瘤合并肾脏病患者的抗肿瘤治疗需非常谨慎，尤其是晚期肿瘤患者，其肿瘤一定是治疗的主要矛盾。针对不同程度的肾脏疾病制订合适的抗肿瘤治疗方案是目前临床处理的难点。治疗方案的制订需要综合考虑治疗目标、患者意愿、总体预后等多种因素。在此过程中，肾脏科专家的支撑将使这些患者的抗肿瘤治疗走得更远，并可能有治愈的机会。

表3. 患者容易出现肿瘤相关肾功能损伤的危险因素

专家简介

沈赞 教授
上海交通大学博士研究生导师，香港大学肿瘤学博士
上海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科行政主任，主任医师
中华医学会肿瘤支持治疗专家委员会主任委员
中国医药教育协会疑难肿瘤专委会前任主任委员
国家卫计委骨软组织肿瘤合理化用药专家组常委兼秘书
上海医学会肿瘤分会候任主任委员
上海抗癌协会肿瘤心脏病学专委会主任委员
上海抗癌协会传统医学专委会副主任委员
近20年来一直从事恶性肿瘤治疗耐药及复发转移机制研究，擅长各种疑难肿瘤的诊治，如复杂难治性肺癌、乳腺癌、前列腺癌、胃癌和肠癌的诊治；
尤为擅长于复杂难治性骨软组织肿瘤的诊治。年收治病人13000人，年门诊量51000余人次。
在学术期刊上发表论文SCI收录65篇，总影响因子210.7分。以第一作者或通讯作者在BMJ，Cancer Research，Clinical Cancer Research等杂志发表多篇论文。
作为项目负责人，主持“国家重点研发专项”子课题一项，“国家自然科学基金面上项目”四项、“上海市浦江人才计划”以及“上海市科委专项基金”各一项。
获得5项国家专利，主编多部全国性肿瘤支持治疗指南和专家共识。
牵头开展了多项国际先进的大型多中心注册临床研究。

参考文献：
1. Christiansen CF, et al.Eur J Intern Med. 2011 Aug;22(4):399-406.
2. Yichun Cheng, et al. Int J Cancer. 2019 Jun 1;144(11):2644-2650.