在临床上，透析治疗有利于急性肾损伤（AKI）患者维持机体内环境稳定，清除炎症介质和各种中毒物质，预防多器官功能衰竭，争夺生存的机会。20 世纪40年代以来，腹膜透析（PD）已应用于治疗AKI，有效改善患者肾脏预后。本文中，中南大学湘雅三医院张浩教授为我们解读了腹膜透析在急性肾损伤中的应用，并重点阐述了当前PD治疗AKI的障碍和挑战以及当前进展，以期为临床提供指导。

一、腹膜透析治疗AKI的发展及现状

AKI是一种全球性的疾病，每年有超过1300万人受到影响，导致超过200万人死亡，85%的AKI发生在中低收入国家[1]。在中国，一项大型多中心队列研究纳入了全国44家不同地区和级别医院共220万成年住院患者，根据KDIGO诊断标准及其扩展标准，AKI检出率分别为0.99%及2.03%，患者院内死亡率为12.4%[2]。

一项关于危重患者ARF的流行病学和预后的大型国际前瞻性调查研究显示，重症监护室（ICU）患者急性肾衰竭（ARF）发病率5.7%，需行肾脏替代治疗者占比4.2%；住院期间ARF总死亡率60.3%，出院后13.8%患者需要继续肾脏替代治疗[3]。

PD是治疗AKI最早的肾脏替代治疗方式。1923年，Ganter使用刚性导管、用盐水做透析液实施首例PD治疗AKI。20世纪70年代，PD广泛应用于AKI。之后由于体外血液净化（EBP）和CRRT的发展，PD一度沉寂。但随着PD的管路改进和商业化发展以及新冠疫情下减少病毒传播的优势，PD再次得到重视[4-5]，并以其经济、特殊人群适用等特点在AKI治疗中应用。

2023年一项综述回顾了最近关于紧急起始的PD在CKD和AKI中的文献，全球AKI情况下PD的应用比例在1.1%~80%[6]。目前PD在发展中国家、中低收入国家应用较好。2018年的一项国际调查中，受访者71%来自欧洲，调查结果显示只有5%的受访者使用PD用于AKI[7]。来自ISN ARF 0by25中国联盟进行的AKI全国性调查中，RRT模式中CRRT为53.9%，CRRT补充PD的患者仅占0.8%，PD仅为1.1%[8]，CRRT在严重AKI的治疗中可能被过度使用，而PD的使用极为罕见。

二、腹膜透析治疗AKI的疗效

有文章通过系统性回顾，分析使用PD治疗AKI患者的预后，同时也比较了PD与体外血液净化（如连续或间歇性血液透析）在AKI治疗中的效果。研究结果发现，PD和EBP对AKI的生存影响没有差异[9]。有研究显示，在危重症AKI患者的治疗中，在调整疾病的严重程度后，四种肾脏替代治疗（RRT）模式：间歇性血液透析（IHD）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、PD和持续低效率透析（SLED），都可达到相似治疗结果[10]。

另一项系统网络荟萃分析回顾了1998~2018年211篇全文，包括30个合格的RCT研究，比较不同模式RRT在成人AKI危重患者中的疗效和安全性的随机对照试验，分析显示PD相较于EBP有着相同的生存率，在肾功能恢复和缩短维持治疗时间方面更有优势（表1）[11]。

也有研究报道发现，PD相较于EBP更具有经济优势[12]。另外，中国的一项回顾性研究分析了33例2010~2011年使用APD与连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗多器官功能障碍综合征（MODS）合并AKI的患者资料，结果提示APD所需费用低于CRRT[13]。

表1. 网络荟萃分析显示PD比EBP更有优势

基于循证医学证据，多项指南一致推荐PD是治疗AKI的合适方式（图1）[14-17]。

图1. 多项指南一致推荐PD是治疗AKI的合适方式

三、PD治疗AKI的障碍和挑战

AKI腹膜透析治疗仍面临多项障碍及挑战。在我国最重要的是相当的肾科医生和ICU医生仍将PD当作一种二流的治疗方式肾病、ICU医护人员的PD培训不足。技术因素方面的原因包括：PD是否以及如何适合高分解代谢的AKI病例有待进一步探索、紧急起始PD导管类型的机械并发症及PD导管插入方法、PD模式和处方的制定、对腹膜炎的关注、担心葡萄糖和蛋白质的损失。

1. PD治疗AKI导管选择

柔性的腹透管是首选，相较硬性腹透管有更快的引流和灌入速度、较低的渗透风险，感染率低，肠穿孔风险小，高代谢率患者更适合[18]。ISPD指南建议使用配有双涤纶袖口的硅橡胶导管。PD的一个公认标准是应用直/卷曲的Tenckhoff导管[18]。

2. PD治疗AKI术式选择

迄今为止，还没有关于紧急起始PD最佳插入技术的循证建议。有研究结果表明，经皮穿刺法可显著减少短期导管相关并发症[19]。

3. PD治疗AKI模式选择

PD可采用手工法，也可采用机械法APD，APD使得PD更简单、更精准；APD可随时用于所有AKI患者。与间歇性腹膜透析（IPD）相比，低容量潮汐式腹膜透析（TPD）是紧急起始PD患者首选的APD模式[20]，因为导管相关并发症的发生率较低、患者舒适度更高。尚无标准的急性起始PD方案，建议采用低容量、仰卧、间歇性灌入，可以避免腹周渗漏和疝气发生[15,16]。

2021年《自动化腹膜透析中国专家共识》推荐持续流动性腹膜透析（CFPD）用于某些重症AKI的治疗[20]。

一项研究讨论了PD在处理危重患者AKI中的作用，结果表明，与持续静脉-静脉血液透析（CVVHD）相比，TPD在治疗重症急性肾损伤患者方面有更好的效果[21]。

4.腹膜透析处方的制定

PD治疗AKI的处方需根据AKI的疾病代谢状态以及容量状态进行个体化调整。更新后的ISPD指南（2020年）建议[15]：

急性PD必须根据患者的需要进行个体化方案。

目标值：每周的Kt/V为2.1~3.5。

使用25 L总剂量，70%的潮式比的APD是合适的，显示出与CRRT相同的生存率。

当需要更快速地纠正尿毒症、高钾血症、代谢性酸中毒或液体过载时，可以考虑1~2小时的短周期时间。当上述循环时间得到更好的控制时，循环时间可增加到4~6h，可增加大分子清除。

根据患者的容量负荷调整葡萄糖浓度。

在医疗条件允许的情况下，应每天测量血清肌酐、尿素、钾和碳酸氢盐的水平；当临床需要时，建议计算24h Kt/V和肌酐清除率以评估透析是否充分。

一旦患者尿量>1 L/24h，且血清肌酐下降，应考虑中断PD。

此外，一项泰国的单中心、随机对照研究表明，高剂量和低剂量PD治疗AKI的病死率相当，低剂量PD和IHD的死亡率无差异[22]。

5.PD治疗AKI的并发症：腹膜炎

使用PD作为RRT模式的AKI患者发生腹膜炎可导致非常差的预后。有研究表明，PD治疗AKI的技术性失败原因中，腹膜炎发生率为46%，仅次于机械性并发症（51%）[23]。随着好的导管植入技术和自动化方法的实现，腹膜炎的发生率降低，PD患者感染的风险与其他体外血液净化的AKI相似。

6.PD对代谢控制的影响

有研究对高容量PD（HVPD）与每日血液透析（DHD）在AKI患者中的作用进行了探讨，发现二者对代谢控制相似[24]。HVPD没有明显增加AKI患者的高分解代谢[25]。

总结

AKI是一类全球性疾病，患病率高，异质性强，死亡风险高。大量循证依据证实PD相较于EBP有着相同的生存率，且在肾功能恢复和缩短维持治疗时间方面更有优势。多项国内外指南指出：在任何情况下，PD都是AKI肾脏替代治疗的合适方式。PD不是一种次选治疗方式，尤其在儿童和ICU危重症（如感染性休克等）患者群体中。PD治疗AKI的处方需根据AKI的疾病代谢状态以及容量状态进行个体化调整，还需大规模研究进一步探索，TPD是一种非常好的模式。

专家简介

张浩 教授
中南大学湘雅三医院
医学博士，一级主任医师，临床教授，博士生导师
中南大学湘雅三医院内科学、诊断学教研室主任
中南大学湘雅三医院肾内科主任
湖南省危重症肾脏病研究中心主任
中国医师协会肾脏病专业委员会委员
湖南省肾脏病专业委员会主任委员
湖南省内科学专业委员会副主任委员
湖南省腹膜透析学组组长

参考文献
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