编者按

近日，美国肾脏病学会（ASN）发布了关于肾脏病患者肥胖管理的首份肾脏健康指南（KHG），为肾脏病学家和其他肾脏健康专业人员提供了现有肥胖管理工具的概述，并指导其在临床实践中的实施。

该指南主要针对年龄≥18岁、患有肥胖症和肾脏病的成人，并强调：①个性化健康和减重目标极其重要，②肥胖管理需要一个多学科的肾脏护理团队来优化结果，该团队包括肾脏科医生、护士、营养师、高级实践专业人员和社会工作者，以及初级保健医生、肥胖医学和代谢/减重外科专家、内分泌学家和政策制定者；③需要综合采取多种干预措施来实现和维持安全的体重减轻。

肥胖是一个不断扩大的公共卫生威胁，可增加多种慢性疾病（包括肾脏病）的风险。肥胖对疾病进展的影响不仅限于与2型糖尿病相关的肾脏病，还包括单基因肾脏病，如多囊肾病和肾小球疾病；尤其是严重肥胖还可影响肾移植。对于肥胖合并肾脏病的患者，减重可改善其社会心理功能（包括改善情绪），提高生活质量、延缓肾脏病进展。然而，有效管理肾脏病患者的肥胖仍然具有挑战性，需要一个包括肾脏健康专业人员在内的多学科团队。通过生活方式干预实现大幅减重的成人中，仅不到1/4能维持体重减轻。抗肥胖药物（antiobesity medications，AOMs）以及代谢和减重手术等治疗肥胖症的工具的进步，使得改变生活方式可以作为补充替代干预措施，以诱导和维持减重。

鉴于此，ASN建议肾脏病学家和其他肾脏健康专业人员了解有助于肥胖合并肾脏病成人安全减重的工具和干预措施，并为改善肾脏和代谢健康以及整体生活质量，成立专家工作组，制定了肾脏病患者肥胖管理指南。

肥胖合并肾脏病患者管理的社会心理考量

实践要点

带着同理心与患者进行沟通，并征得患者同意可以与之讨论体重；

筛查情绪、焦虑、饮食失调和药物滥用。综合肾脏病诊所应随时可以接触到心理健康专业人员；

筛查与健康相关的社会需求，让社工参与进来，并提供支持服务的信息；

评估患者减重动机，了解患者减重目标；

考虑多学科团队的参与，并确定转诊途径，以在整个治疗（管理）过程中解决社会心理需求。

指南首先强调，为了有效治疗肥胖，临床医生应通过解决与健康相关的社会需求以及识别和治疗常见的心理健康合并症来支持患者。临床医生在选择治疗方案时应采用共同决策，并在为敏感的患者提供咨询时，应考虑其先前所经历的创伤、种族主义、歧视和体重偏见。

指南承认肥胖患者可能遇到不同形式的体重污名（weight stigma），因此，当医生就肥胖进行交流时应对这一词敏感，并以整体健康和生活质量、患者减重的动机和目标以及障碍为中心。保健专业人员应使用“不健康的体重”等术语，而不是称患者为“肥胖”。同时，临床医生应倡导肥胖管理培训，有足够的临床时间来解决肥胖问题，并建立跨学科护理团队，以更好地促进以人为本的全面体重管理。

大多数患者在体重减轻后社会心理功能有所改善，但也有一些患者难以保持体重减轻，和（或）出现抑郁、自残行为、药物、对体形不满、恋爱障碍等。护理团队应了解这些潜在并发症，并在必要时转诊患者进行心理健康评估和治疗。

改变生活方式和减重

实践要点

从管理肾脏病和相关合并症的风险的角度制定体重管理目标；

体现每个人在减重方法上的偏好、意愿及利用现有资源的能力；

向注册营养师、运动生理学家或教练咨询，鼓励终生改变生活方式，以达到并维持符合肾脏健康目标的体重和行为习惯。

注意事项

对于血液透析的患者，由于蛋白质能量消耗（PEW）的高风险，应确保患者足够的蛋白质摄入；

对于腹膜透析的患者，在计算每日卡路里摄入量时考虑葡萄糖负荷；

对于肾移植患者，应讨论移植后体重迅速增加的风险，鼓励移植手术后逐渐增加锻炼强度。

改变生活方式是体重管理的一线疗法，是长期减肥成功的基础，因为改变生活方式是治疗肥胖及其相关合并症、改善整体健康状况的一种安全、无创且可持续的方法。生活方式的改变包括：改为以植物为主的全食物饮食、长期调整饮食摄入量或控制食物份量；正念、进行日常体育锻炼；减轻压力、保持充足的睡眠等。无论患者是否使用其他治疗方案来控制肥胖，都应向肥胖患者提供教育和支持以实施生活方式的改变。

此外，由于年龄、性别、合并症和社会心理环境等因素，改变生活方式的效果可能会有很大差异，因此，非常有必要对肥胖合并肾脏病患者进行个性化干预；持续的支持和随访对于增加生活方式改变的成功的可能性也很重要。

减重药物的选择

实践要点

熟练掌握开具AOMs处方并监测使用情况，以确保药物在肥胖合并肾脏病成人中的有效性和安全性；

在开具AOMs处方时，需综合考虑eGFR、合并症和减重过程中遇到的特定障碍（例如，食欲亢进、份量控制、胰岛素抵抗、身体虚弱）；

为实现最佳和最有益的治疗效果，应考虑开具GLP-1 RAs或双重GLP-1/GIP RAs；

在为肥胖、糖尿病和肾脏病患者调整复杂的糖尿病治疗方案时，应考虑与初级保健和内分泌临床医生进行协作和沟通。

注意事项

对于应用胰岛素治疗的患者，如果同时使用胰岛素和GLP-1药物，应监测低血糖情况；

对于ESKD患者，应考虑缓慢增加剂量，以实现一个较低的最大剂量。

越来越多的证据表明，AOMs对肥胖和肾脏病患者安全有效。当患者咨询时，应考虑多个方面，综合为其提供美国食品药品监督管理局批准的AOMs。这些药物包括：肠促胰岛素模拟剂（胰高血糖素样蛋白1受体激动剂[GLP-1 RA]和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽[GIP]）（司美格鲁肽、利拉鲁肽、替西帕肽[tirzepatide]和杜拉鲁肽[dulaglutide]）、阿片受体拮抗剂（纳曲酮/安非他酮）、AOMs（奥利司他）、兴奋剂（芬特明/托吡酯）。

值得关注的是，肠促胰岛素模拟物是控制肾脏病患者肥胖的最有效和有益的药物，因为其具有心血管、肾脏、代谢和生存益处。指南还提到二甲双胍和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）具有一定的减重益处，但这两种药物目前还未被FDA批准用于肥胖的管理。

代谢/减重手术

实践要点

将患有肾脏病且尽管已采取生活方式改变和/或AOMs治疗但仍为2~3级肥胖的患者转诊至减重中心，以进一步评估代谢与减重手术（MBS）的适用性；

对于肥胖合并肾脏病的成人，根据个体情况，考虑推荐进行袖状胃切除术或胃旁路手术作为潜在的治疗选择；

对于接受代谢/减重手术的肥胖合并肾脏病患者，应密切监测其患肾结石和营养不良的风险，尤其是那些患有晚期肾脏病的患者；

组建多学科护理团队，在代谢/减重手术前后协调护理工作，并维持减重效果。

注意事项

对于肾移植候选者，为避免对免疫抑制剂吸收和草酸吸收的负面影响，胃袖状切除术可能优于胃旁路术。

代谢/减肥手术于20世纪50年代被首次开发，仍然是治疗肥胖症最持久和最有效的干预措施。虽然尚缺乏关于肾脏病患者代谢/减重手术的随机试验，但来自现有试验和大型成人队列随访数据的高质量证明表明，这些手术是安全有效的，不应将肾脏病视为禁忌证。

晚期肾脏病和接受透析治疗的患者在代谢/减重手术方面存在安全性问题，多学科团队选择和优化患者可有助于降低与代谢/减重手术相关的风险。具体而言，研究人员确定患有严重或未控制的精神疾病、进食障碍或活性物质使用障碍的患者不适合进行代谢/减重手术；应特别考虑增加手术风险的合并症，包括已确诊的心血管疾病、未控制的高血压、糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停。

指南引用的证据表明，减重手术对整体肾脏健康和降低肾脏病进展风险具有益处，强调有必要通过监测血清肌酐水平和UPCR/尿白蛋白-肌酐比值来评估其对肾功能和健康的影响，特别是在术后早期。研究人员指出，从长期来看，应该继续评估患者的一般风险和肾脏特异性风险。

知识与实践的差距、未来方向

针对肾脏病患者肥胖问题的适当管理，相关证据已大幅扩展，但知识与实施方面的差距仍然存在，亟需关注。尽管基于团队的体重管理方法更为理想，但由于临床资源有限，加之缺乏鼓励和支持优先考虑综合治疗的政策、支付模式和保险覆盖，这种方法往往难以实现。

此外，尽管目前大多数保险机构都涵盖了医疗营养治疗，但在肾脏病的治疗中，注册营养师却鲜少被启用。与肥胖症医学专家和（或）减重/代谢外科医生的合作或许也能带来益处。研究人员还概述了几项未来需考虑的政策、教育及质量改进重点。

来源：Ikizler, T. Alp, et al. ASN Kidney Health Guidance on the Management of Obesity in Persons Living with Kidney Diseases. Journal of the American Society of Nephrology ():10.1681/ASN.0000000512, September 18, 2024.

（来源：《肾医线》编辑部）