肾病综合征是以大量蛋白尿（23.5 g/d）、低蛋白血症（白蛋白≤30 g/d）、高脂血症及水肿为主要特征的一组临床综合征。老年肾病综合征临床症状常不典型，常起病隐匿，部分患者也可突然发病，临床上无论从发病率、临床表现还是病理表现、疾病谱等方面，老年人肾病综合征均有其自身特点。随着我国人口老龄化不断加剧，老年肾病综合征发病率呈上升趋势，本文将全面叙述老年肾病综合征的临床特征。

一、病因和病理类型

随着年龄增长，人体全身各器官功能减低，生理性能量代谢减低，细胞功能下降，患者更容易合并多种慢性疾病甚至恶性肿瘤。与此同时，肾脏逐渐出现肾小球系膜增生、肾小球硬化、肾间质纤维化、肾血流量减低，生理性肾小球及肾小管功能减退，肾小球滤过率（GFR）逐渐下降。因此，老年肾病综合征患者是在多种慢性疾病基础上发生、发展的，肾病综合征的病理生理表现更易造成患者内环境的紊乱，血流动力学异常，患者临床及病理表现、并发症都更为复杂。

根据老年人肾脏病的流行病学特点，老年肾病综合征的诊断必须首先排除继发性病变，老年肾病综合征继发性原因的比例明显高于中、青年对照组，可以高达40%。最常见的原因为糖尿病肾病，其次为肾淀粉样变性病、多发性骨髓瘤或实体肿瘤导致的肾病。病因不同，老年肾病综合征的发病机制也不尽相同，多数发病机制尚不明确，原发性老年肾病综合征目前涉及共同发病机制包括机体的免疫机制及过敏性因素，其中免疫机制如体液免疫、免疫复合物的形成与沉积、细胞免疫功能异常等均可能参与病变过程当中，而过敏反应更会导致免疫功能紊乱，老年肾病综合征患者40%有过敏史。

尽管老年人继发性因素比例较高，但原发性肾小球疾病仍然是老年肾病综合征中最常见的病理类型。老年人原发性肾病综合征，如膜性肾病、微小病变、局灶节段性肾小球硬化、系膜增生性肾炎等，与青年人的特点相似。过去认为较为少见的病因，如原发性小血管炎肾损害呈明显上升趋势。原发性小血管炎多见于中老年人，国人较西方人临床表现为肾病综合征者多见。老年人肾病综合征最常见的原发性肾小球疾病病理类型是膜性肾病，其次为微小病变性肾病，随后为新月体性肾炎、系膜增生性肾炎、膜增殖性肾炎以及局灶性肾小球硬化。某些肾小球疾病在老年人群中相对较少见，如狼疮性肾炎、IgA肾病等[1,2]。

二、临床表现和并发症

老年肾病综合征的临床表现与中、青年人基本相同，但较复杂，例如病理表现为微小病变肾病的老年患者，蛋白尿选择性检查亦可能出现非选择性蛋白尿，蛋白尿及低白蛋白血症的程度常比较重。老年肾病综合征常合并血尿和高血压（淀粉样变除外）。若尿沉渣中见到白细胞及血尿时，应特别注意是否存在肿瘤性疾患或肾静脉血栓。水肿严重时易发生心力衰竭。肾病综合征患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。

由于衰老引发肾脏结构和功能的改变，使得肾脏代偿能力差，慢性肾功能不全的发病率较高，贫血的发生率也较年轻人高。动脉粥样硬化和肾间质纤维化较年轻人多见，这一点可能是老年肾病综合征易于出现肾功能不全和预后较差的原因。对于继发性肾病综合征的老年患者，临床上可有其原发疾病的相应表现。例如，糖尿病肾病可以出现相应的代谢异常表现。对于体重减轻、血压降低、内脏器官肿大及多系统受累，应该注意排查有无淀粉样变，并进一步进行分型。此类患者特别容易漏诊或者误诊。

临床上对老年肾病综合征患者的相关实验室检查，各项指标均需结合患者的年龄及相关的肾脏增龄变化进行评价。应该注意鉴别老年肾病综合征的肾功能改变是属生理性衰老所致，还是由疾病所致。尽管多数老年人的肾小球滤过率降低，由于老年人肌肉萎缩、肌容积减少，内源性肌酐产生减少，多数情况血清肌酐可以保持在正常范围，因此血清肌酐水平通常并未随龄增高。应该注意，老年人的血清肌酐水平并不能准确反映肾小球滤过率的变化。由于评估肾小球滤过率的公式少有以老年人为主要研究对象进行建立，因此目前缺少准确评估老年人肾功能的方法。血清半胱氨酸蛋白酶抑制物（cystatin C）在评估老年人肾功能方面可能较血清肌酐更为准确，还需要大样本的临床研究进一步评价[3]。

老年肾病综合征常见的并发症如下：

（一）急性肾损伤（急性肾衰竭）

老年肾病综合征合并急性肾衰竭的发病率为18.8%~24.7%。肾病综合征合并急性肾损伤者占全部肾病综合征的42%。合并急性肾衰竭的病理类型以微小病变、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化为主。其机制可能有：①因肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管，由于肾小管腔内高压，间接引起肾小球滤过率骤然减少，导致急性肾实质性肾衰竭。②过度利尿引起低容量血症，使得老年肾脏肾血浆流量减少、肾小球滤过率下降。由于老年肾脏的尿浓缩、稀释功能下降、潴钠功能减退、肾脏缓冲能力下降、肾素分泌减少，醛固酮合成降低，更易伴急性肾衰竭。③NSAID等药物引发急性间质性肾炎。④叠加有新月体肾炎，实验室检查可表现为活动性尿沉渣。⑤肾血管栓塞：病理类型为膜性肾病者，肾静脉血栓发生率可达10%~40%。

（二）感染

由于老年人免疫功能较低，加之肾病综合征所致大量蛋白丧失，营养不良，免疫功能紊乱，B因子、调理素及IgG减少，特别是在用激素或激素加免疫抑制剂治疗后，造成老年肾病综合征合并感染较多。因此预防和控制感染也是老年肾病综合征治疗的关键之一。

（三）血栓

肾病综合征时血小板功能亢进、抗凝和纤溶系统失衡，加之治疗时应用利尿药和激素加重了老年患者的高凝状态，使得老年肾病综合征患者发生深静脉血栓的概率也较年轻人多。

（四）电解质紊乱

常见有低钙血症，以及微量元素铜、锌、铁等缺乏。老年肾脏的保钠功能明显减退，长期低盐饮食可因持续尿钠丢失引起低钠血症发生。此外，利尿药应用也可引起低钠血症。长期不当使用利尿药如呋塞米及噻嗪类利尿药等因素促进尿钾排出增加，可以引起低钾血症。

三、诊断及鉴别诊断

老年人典型肾病综合征的临床诊断并不困难。但是老年人肾病综合征的影响因素较多，且病理类型复杂，仍难以通过临床表现和实验室检查进行准确诊断，如果同时合并其他系统性疾病，可能使肾病综合征的临床表现不典型。

老年肾病综合征应注意排查继发性因素，临床可常规进行有关肿瘤的影像学筛查和实验室检查。如胸部X线、便潜血、男性前列腺超声或女性卵巢超声，必要时进行结肠镜、女性乳腺X线、男性前列腺特异抗体等检查。但是，对无明显证据者，不建议进行大范围的肿瘤筛查。对于老年微小病变肾病，必须注意排除因服用NSAIDs药物所致，要详细询问既往用药史，同时注意其他合并疾病的诊断与鉴别诊断。

老年人肾病综合征原因复杂、治疗对策大不相同。由于老年人大多存在多种病症使其临床表现复杂。若给予盲目治疗（尤其是应用肾上腺皮质激素、细胞毒类或免疫抑制药物）对老年人存在较多副作用和风险，常可产生不良后果。因此，建议应先行肾活检明确病理诊断后，经过慎重选择适应证后再治疗。为了明确病因诊断与病理类型，应尽可能对多数老年肾病综合征患者施行肾活检以明确诊断。

既往认为，老年人由于肾脏皮质变薄，因合并心血管疾病长期服用抗凝或者抗血小板药物，对老年人行肾活检存在较大风险。随着肾活检技术的不断改进，老年肾活检的成功率已非常高，目前老年患者肾活检的并发症日益减少，各种并发症的发生率仅为2. 2%~9.8%，且常常不是严重的并发症，相对比较安全。老年患者肾活检不仅能使病理类型得以明确，而且还具有对疾病的鉴别诊断价值。老年人并非肾活检的禁忌，从肾活检中获得的益处是显而易见的[4]。

老年人肾病综合征的病理标本除了进行常规光镜检查、免疫荧光及电镜检查之外，还应进行特殊染色。对原因不明的老年肾病综合征患者，肾活检应常规进行免疫荧光的轻链蛋白（κ、λ）染色，对光镜标本行刚果红染色并进行电镜检查以除外淀粉样变性病、轻链沉积病、肿瘤相关性肾病等继发性病变等。

老年人肾病综合征病理上最常见的膜性肾病，早期应注意与其他类型的肾小球疾病进行鉴别，如微小病变、局灶节段性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎以及与其他以基底膜病变为改变的疾病鉴别。

由于肾脏的组织学改变中随年龄长常有动脉硬化及肾小球硬化存在，仅凭组织学检查有时也不易区别肾小球局灶节段硬化或小血管病变究竞为肾脏病变的结果或仅为肾脏衰老的退行性表现，因此，老年患者的肾活检结果必须结合临床资料进行综合分析。

此外，还需要注意并发症的诊断与鉴别：老年人肾病综合征患者存在高凝状态，需常规筛查凝血功能、下肢静脉、深静脉及下腔静脉有无血栓形成。同时还需监测肾功能的变化，当老年人肾病综合征同时合并急性肾损伤时，还需与下列情况相鉴别：（1）急进性肾小球肾炎，常合并肉眼血尿；（2）非甾体类消炎药引起的急性间质性肾炎，常伴有全身过敏表现；（3）因感染用药引起急性肾小管坏死；（4）老年人肾病综合征并发双肾静脉主干大血栓引起的急性肾损伤。

参考文献

[1] Gorsane I, et al. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2021;
32(5):1388-1396.

[2] Szmyt M, et al. Pol Merkur Lekarski. 2007;23(137):386-390.

[3] Soares LR, et al. Braz J Med Biol Res. 2022;55:e11861.

[4] Jönsson A, et al. J Ren Care. 2020;46(1):45-51.