编者按

脓毒血症在临床中极为常见，指宿主针对感染所表现出的失控性炎症反应，该疾病患者会表现出重度器官功能障碍。脓毒血症是全身性严重炎性反应综合征，可引发内循环与多器官功能障碍，其中并发急性肾损伤（AKI）者约占5%，ICU患者达30%~50%，严重威胁患者生命[1]。本期我们通过研读一篇病例，深入了解脓毒血症休克所致急性肾损伤的诊治。

一、病历摘要

患者，男性，80岁。主因“间断、反复发热3周，血压下降伴尿量减少1天”于2021年10月19日入院，当时体温最高达38.3℃，痰量增多，但无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无尿量减少。入院测血压148/67 mmHg，查血白细胞计数WBC 9×109/L，中性粒细胞N 0.75，C反应蛋白CRP 2.4 mg/dl，分别给予亚胺培南、左氧氟沙星、泊沙康唑、达托霉素等抗感染治疗。用药后体温逐渐得到控制，于2021年11月9日开始调整抗感染治疗方案，采用降阶梯治疗，停亚胺培南，改为氟氧头孢钠（1 g，静滴，1次/12小时）、达托霉素（0.5 g， 静滴，1次/隔日）、泊沙康唑（200 mg，口服，3次/日）。3天后（2021年11月11日）患者再次出现发热，体温最高达38℃，同时血压开始下降，最低至96/52 mmHg，并伴有尿量减少，全天尿量为600 ml。

患者慢性喘息性支气管炎、高血压3级（极高危）病史20年余；慢性肾功能不全病史15年，目前为慢性肾脏病3b期[入院时估算肾小球滤过率（GFR）为50 ml/（min·1.73m2）]；持续性房颤病史10余年；因基础疾病多、免疫功能差，反复肺部感染导致长期反复住院治疗，曾使用多种不同的抗生素（包括抗真菌药物）抗感染治疗。

查体：体温38℃，血压116/52 mmHg，心率95次/分，心律不齐，第一心音强弱不等。双肺呼吸音粗，双侧肺底可闻及湿性啰音。腹部膨隆，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢轻度水肿。余无明显异常。

化验检查：2021年11月11日监测血常规白细胞、中性粒细胞呈升高趋势，但仍在正常范围内；生化提示CRP 7.97 mg/dl，显著升高；血清肌酐Scr 136 μmol/L，较前明显升高（本次入院前曾检查血清肌酐为86 μmol/L）。血气分析：动脉酸碱度pH 7.37, 动脉血氧分压57.4 mmHg，动脉血二氧化碳分压53.7 mmHg，碱剩余BE 3.7 mmol/L；痰培养提示有鲍曼不动杆菌生长。

诊治过程：初步考虑患者的尿量减少可能与发热、容量不足，导致肾脏灌注差，故予适当增加摄入量，继续维持原方案抗感染治疗。但患者病情无明显好转，体温仍有波动，尿量继续减少。

2021年11月16日患者全天尿量仅80 ml，血压波动在（87~100）/（44~56） mmHg，心率波动在90~100次/分；查血白细胞计数13.9×109/L，中性粒细胞0.84，CRP 16 mg/dl，氨基末端脑钠肽前体NT-proBNP 5966 pg/ml。考虑患者感染加重，调整了抗生素治疗方案：停用达托霉素、泊沙康唑，改用美罗培南0.5 g，静滴，1次/8小时；替加环素50 mg，静滴，1 次/12小时；醋酸卡泊芬净50 mg，静滴，1 次/日。并加用呋塞米20 mg，静脉滴入，1 次/日；托拉塞米30 mg，静脉泵入，1次/日；托伐普坦15 mg，口服，1次/日以加强利尿。

2021年11月17日患者全天尿量90 ml，血压85/47 mmHg，双下肢水肿较前加重。检验：白细胞计数13.41×109/L，中性粒细胞0.74，CRP 16.37 mg/dl，NT-proBNP 6938 pg/ml，降钙素原0.78 ng/ml，血尿素氮BUN 29.6 mmol/L，肌酐238 μmol/L。床旁胸部X线检查提示双肺肺炎，右肺感染加重；双侧胸腔积液。治疗上未改变抗感染治疗方案，给以输注血浆、加强利尿（静脉泵入托拉塞米50 mg，余同前）及升压治疗。升压方案：重酒石酸去甲肾上腺素以6 μg/min速度静脉泵入，多巴胺以2.2 μg/（kg·min）速度持续静脉泵入，血压维持在（112~140）/（60~82）mmHg；同时予以静脉营养支持及对症治疗。2021年11月18日患者无尿，为判断肾脏灌注水平，行肾脏超声造影检查，结果显示右肾皮质基本无血流灌注，左肾皮质仅可见少量血流灌注（图1）。

图1. 肾脏超声造影（箭头所示，肾脏超声造影基本无显影，提示肾脏基本无血流灌注）

2021年11月19日患者病情进一步加重，头面部、颈部及上肢水肿，化验提示血清肌酐282 μmol/L，尿素30.5 mmol/L，血红蛋白Hb降至82 g/L，血气分析提示pH 7.29，氧分压59.4 mmHg，二氧化碳分压53.5 mmHg，BE -4.6 mmol/L。因患者肾功能进展、出现明显代谢性酸中毒，于当日15:45开始行床旁血滤治疗，并停用多巴胺，继续应用去甲肾上腺素维持血压，抗生素治疗方案同前。

患者尿量逐渐增多，2021年11月25日患者全天尿量达到1050 ml，停用血滤，床旁血滤治疗共6天。此后每天尿量逐渐增加，2021年11月30日达到2116 ml。复查：白细胞计数8.3×109/L，中性粒细胞0.65，CRP 2.05 mg/dl，BNP 4750 pg/ml。2021年11月30日复查肾脏超声造影（图2），提示右肾皮质、髓质均有血流灌注，较2021年11月18日明显改善，估计肾脏血流灌注恢复30%以上，左肾皮质、髓质可见明显的血流灌注，估测肾脏血流灌注基本恢复正常。此后患者体温逐渐恢复正常，痰量明显减少，于2021年12月3日停用抗生素。

图2. 肾脏超声造影（箭头所示，肾脏超声造影显影，提示肾脏灌注恢复）

二、病例分析

本例患者为老年男性，基础疾病多，肺部感染后很快达到脓毒症水平，平均动脉压MAP<65 mmHg，需要应用血管活性药物维持血压，故存在脓毒症休克；既往有慢性肾功能不全病史，本次短时间内出现少尿、血清肌酐升高，可以诊断为慢性肾脏病基础上急性肾损伤诊断。急性肾损伤AKI按照病因可分为肾前性、肾性和肾后性三大原因，本例患者出现脓毒症，继而血压下降、低灌注，炎症导致肾小球入球小动脉扩张、出球小动脉收缩，使MAP下降；脓毒症还能使跨肾灌注压（TPP）下降[TPP=MAP-中心静脉压（CVP）]，均能导致肾小球滤过率（GFR）下降。研究表明，低血压是急性肾损伤的独立危险因素，当MAP<80 mmHg的情况下，血压每降低1 mmHg，急性肾损伤发生的危险增加0.3%，当MAP低于70 mmHg、60 mmHg、50 mmHg时，急性肾损伤发生的危险分别增加2%、5%、22%[2]。在临床实践中，当收缩压<100 mmHg时，在确定没有血容量不足的情况下应尽快使用升压药物。对低血压血管扩张的急性肾损伤患者，应该首先使用去甲肾上腺素有效地恢复血压，小剂量的去甲肾上腺素[<0.3μg/（kg·min）]在一般情况下常能有效地提升动脉压，且不良反应较少，但较大剂量的去甲肾上腺素[>0.3μg/（kg·min）]可减少内脏和肾内血流量，不良反应明显增加。由于能提升血压的多巴胺剂量[通常>3μg/（kg·min）]常可能导致肾内血管收缩，且会造成心率明显增快等不良后果，对急性肾损伤患者的预后无益，故目前的相关指南均不推荐使用多巴胺来预防或治疗急性肾损伤。另外肾脏的灌注与TPP明确相关。如果静脉输液过多、机械通气使用较高呼吸末正压通气PEEP或有腹腔内压力增加时，增高的CVP可导致TPP的降低。一般而言，CVP 维持在8~10 cmH2O，可纠正低血容量状况；当CVP≥12 cmH2O时，应严格控制入量、减慢补液速度或停止补液。

脓毒症导致的急性肾损伤可同时存在肾性和肾前性因素，该类患者的治疗相对困难，目前尚无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒血症的急性肾损伤[3]。近年来，随着血液净化技术的发展和应用，急性肾损伤及多脏器功能衰竭的治疗开辟了新局面，对重症急性肾损伤进行肾脏替代治疗的指征有：①尿量<0.3 ml/（kg·h）持续24小时或者无尿12小时；②急性肾损伤伴有多器官功能衰竭；③难以纠正的容量负荷过重；④累及终末器官：心包炎、脑病、神经病变、肌病和尿毒症出血；⑤需要输注血制品和静脉营养；⑥重度、中毒或药物过量；⑦严重的低体温或高体温。本例患者至少应符合①、②、⑤，经及时持续性肾脏替代治疗，患者尿量恢复，肾功能得以恢复至原有水平。

同时，本例患者反复肺部感染，本次病情变化前调整了抗感染治疗方案，随后患者出现尿量减少，进而无尿，亦不能完全除外药物性肾损伤在患者肾病变化中所起到的影响。分析患者病情变化节点可以看出，2021年11月9日开始抗生素的降阶梯治疗，停用亚胺培南、左氧氟沙星，改为氟氧头孢钠、达托霉素和泊沙康唑，2021年11月11日开始出现尿量减少（600~800 ml/d），血清肌酐随之升高，2021年11 月16日出现无尿（全天尿量仅80 ml）。

氟氧头孢为广谱的氧头孢烯抗菌药物，临床上使用较为广泛，氟氧头孢钠说明书中指出有出现急性肾损伤的可能，与利尿剂合用时可能增加其对肾脏的影响[4]。同时指出，高龄患者代谢功能下降，易出现不良反应。近年来抗生素导致肾功能异常在国内外报道较多。使用三代以上头孢类抗生素出现肾脏毒性的报道并不多见，但本例患者可能受老年共病、伴有容量不足、电解质紊乱酸碱失衡、免疫功能下降及合并用药等综合因素影响，故容易发生急性肾损伤。

总之，难以控制的感染、脓毒症所致感染性休克引起的肾脏低灌注是高龄患者出现急性肾损伤的重要诱因[5]。对老年患者，尤其有肾脏病基础的老年患者，在出现感染时需严密监测其血压、心率等生命体征，注意尿量变化，维持出入量平衡，以预防急性肾损伤的发生。对于有肾病基础的患者，在药物治疗的选择及剂量方面需严格掌握适应证并及时根据肾功能水平调整治疗剂量。

参考文献

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[1] Molema G, Zijlstra JG, van Meurs M, Kamps JAAM. Renal microvascular endothelial cell responses in sepsis-induced acute kidney injury. Nat Rev Nephrol. 2022 Feb;18(2):95-112.

[2] Lankadeva YR, May CN, Bellomo R, Evans RG. Role of perioperative hypotension in postoperative acute kidney injury: a narrative review. Br J Anaesth. 2022 Jun;128(6):931-948.

[3] Peerapornratana S, Manrique-Caballero CL, Gómez H, Kellum JA. Acute kidney injury from sepsis: current concepts, epidemiology, pathophysiology, prevention and treatment. Kidney Int. 2019 Nov;96(5):1083-1099.

[4] Chiu CC, Lin TC, Wu RX, Yang YS, Hsiao PJ, Lee Y, Lin JC, Chang FY. Etiologies of community-onset urinary tract?infections requiring hospitalization and?antimicrobial susceptibilities of?causative microorganisms. J Microbiol Immunol Infect. 2017 Dec;50(6):879-885.

[5] Poston JT, Koyner JL. Sepsis associated acute kidney injury. BMJ. 2019 Jan 9;364:k4891.

（来源：《肾医线》编辑部）