编者按

腹膜透析（PD）相关性腹膜炎（PDAP）是PD的严重并发症，如何规范地防治PDAP对降低患者的发病率和死亡率至关重要。国际腹膜透析协会（ISPD）继1983、1993、1996、2000、2005、2010、2016年发布PDAP防治指南，2022年再发新版指南，更侧重临床实践，基于新的循证依据在多个重要领域有所更新。本文中，西安交通大学第一附属医院肾内科尹爱平教授为我们全面而详实地解读了ISPD 2022年版PDAP防治指南[1]。

一、腹膜炎的定义、监测及报告

新版指南沿用腹膜炎的原诊断标准[≥2条/3条（1C）]。

01特殊病因的腹膜炎

指南建议腹膜炎诊断应基于病原微生物的培养结果（1C）。

建议将导管相关性腹膜炎定义为与导管感染（出口处或隧道）同时发生（3个月内）的腹膜炎，腹透流出液致病微生物与出口处或隧道感染相同，以及在使用抗生素的情况下，1个位置培养阴性（未分级）。

建议将肠源性腹膜炎定义为由肠源性因素引起的腹膜炎，如炎症、穿孔或腹腔内脏器缺血。如果这种类型的腹膜炎病原微生物培养阴性，我们仍建议将其分类/记录为肠源性腹膜炎（未分级）。

此项更新是基于2022年9月发表的一项基于登记注册数据库(RDPLF)的队列研究[2]，该研究纳入8848例成人PD患者，其中3348例细菌培养阳性腹膜炎发作（3097例单菌腹膜炎，251例多菌性腹膜炎）。结果发现，肠道病原体在多菌性腹膜炎中的分离率高于在单菌性腹膜炎中（57%对44%；P<0.001）。在伴有和不伴有肠道病原体的腹膜炎病例中，腹膜炎的多菌与单菌特征与未改用血液透析的患者的死亡率无关。与没有肠道病原体的患者相比，有肠道病原体的单菌性腹膜炎的死亡风险和转为血液透析的风险更高，提示分离到肠道病原体与较差的预后相关。

02腹膜炎新分类定义——特定时间的腹膜炎

新版指南提出“特定时间的腹膜炎”。

PD前腹膜炎（Pre-PD peritonitis，PD治疗开始前）：腹膜透析导管置入术后、开始PD治疗起始之前发生的腹膜炎。PD治疗起始定义为开始长期规律PD治疗的第一次换液。用于维护PD导管通畅而进行的间断冲洗不属于PD治疗起始（未分级）。

PD相关性腹膜炎（PD-related peritonitis，PD治疗开始后）：PD相关腹膜炎的风险时间从PD治疗起始之日起计算（即PD培训或PD治疗的第一天，在医院或家中开始长期持续PD治疗，以先发生者为起算日），而患者无论在何种情况下都保持PD状态（居家、医院、养老院等）或无论是谁在进行PD换液操作（未分级）。

PD置管相关性腹膜炎（PD catheter insertion-related peritonitis）：PD置管后30天内发生的腹膜炎（未分级）。

03腹膜炎相关结局的定义

关于“腹膜炎相关结局”的定义，新版指南提出复发性腹膜炎，即前一次腹膜炎治疗结束后4周内同一病原体或培养阴性腹膜炎，即腹膜炎结束后4周内出现同一病原体引起的腹膜炎（病原-病原），或一次培养阴性的腹膜炎结束后4周内出现特定病原体引起的腹膜炎（阴性-病原），或特定病原体引起的腹膜炎结束后4周内发生培养阴性的腹膜炎（病原-阴性）。

值得注意的是，新版指南在PD中心持续质量改进（CQI）的目标管理方面，将腹膜炎总体发生率的管控目标由2016年版指南的0.5例次/患者年调整为0.4例次/患者年。

二、腹膜炎的预防

新版指南提出“侵入性诊疗预防使用抗生素”，建议在肠镜检查（2C）和侵入性妇科手术前预防性使用抗生素（2D）；建议在胃肠道内镜检查和侵入性或工具性妇科手术操作前，引流PD液以保持空腹状态（2D）。

该调整基于2022年发表的一项单中心回顾性观察队列研究[3]，研究分析了216位患者的408次内镜检查相关腹膜炎，其中检查后1周内腹膜炎为16例，占比3.9%。结果发现，年龄、H2受体拮抗剂、内镜检查的次数均与腹膜炎的发生有关，检查前预防性使用抗生素可降低腹膜炎发生率（OR 0.23，95%CI：0.06~0.95；P= 0.04）。

此外，在培训计划方面，删除“推荐PD培训应由具有相应资质和经验的护士来进行（1C）”，新增“建议最佳PD培训计划的特征（如何培训、多长时间、在哪培训、何时以及由谁进行）仍然不确定（2C）”，“建议定期重新评估和更新PD换液操作和相关知识，重点是直接检查PD技术实践（1C）”未调整。

改变基于一项2022年发表的多中心前瞻性队列研究[4]，研究筛选7930人后纳入7个国家120个单位的1376例PD患者，培训主要在医疗机构中（81%）由机构内的护士（87%）一对一进行（79%），结果显示，仅医疗机构方数据显示家访可降低腹膜炎风险，无证据支持腹膜炎风险与何时培训、何地培训、如何培训、培训多长时间有关。

关于家养宠物和宠物引发的感染，新版指南指出，如果饲养宠物，建议 PD 患者采取额外的预防措施以预防腹膜炎（1C）。建议禁止宠物进入PD换液操作的房间，以及透析管路、装备和机器存放的房间 (2A)。一方面，1/5 PD患者豢养宠物（单中心数据），出于人道主义及情感需求无法完全禁止；另一方面，有案例报道多杀巴斯德菌腹膜炎与猫、狗等宠物引起管路损伤有关，比如造成小针孔状孔洞。养宠物的患者需要更严格的手卫生（换液前后、接触宠物前后）、环境卫生，宠物应远离操作间及存放间。

三、腹膜炎的初始及后续治疗

根据新版指南，初始处置流程小结如下：

图1. 腹膜炎的初始处置流程

关于“经验性抗生素的选择”，新版指南推荐经验性抗生素治疗应在正确留取微生物标本后尽早开始，可以通过腹腔给药或全身用药（1B）。推荐只要抗生素的相容性和稳定性允许，腹腔用药是“首选途径”，除非发生了全身败血症的征象（1B）。建议经验性抗生素应是中心特异的，并涵盖革兰阳性和阴性菌（1C）。推荐“万古霉素”或一代头孢菌素覆盖革兰阳性菌，三代头孢或氨基糖苷类药物覆盖革兰阴性菌（1B）。

既往缺乏权威的腹腔内应用万古霉素的用药方案，随后ISPD推荐大剂量-低频模式（15~30 mg/kg/5~7d），然而有研究表明该方案不利于维持腹腔药物浓度[5-6]。目前，万古霉素血药浓度的靶目标值仍具争议，低则抑菌杀菌效果欠佳，高则带来严重的耳毒性、肾毒性。在这样的背景下，西安交通大学第一附属医院肾内科PD中心首推小剂量-高频用药模式（万古霉素腹腔内15 mg/kg起始、10 mg/kg追加）[7]，勤测精用，以浓度论追加，以更少药物暴露、更低血药浓度实现更高治愈率，结论被2022版ISPD腹膜炎指南引用。

此外，基于2019年AJKD RCT研究[8]发现腹腔用药治疗10天，单用头孢吡肟并不比传统的联合用药方案效果差，单用头孢吡肟可能成为一线经验治疗方法的替代方案，新版指南新增“建议头孢吡肟单药治疗，可能是经验性抗生素治疗方案的可选替代方案（2B）”。

辅助治疗方面，新版指南删除“初期和经腹抗生素给药之前，通常可以做1至2个交换以缓解疼痛（无证据支持）”“提倡经腹给予尿激酶来治疗生物膜形成，以减少难治/复发腹膜炎”，新增“为了提高腹膜炎的治疗效果，我们建议不进行强化腹膜灌洗（2B）““建议考虑使用艾考糊精腹透液治疗腹膜炎时的容量超负荷（2C）”。此外，腹透液浑浊的患者腹腔注入500u/L肝素对于预防导管纤维蛋白堵塞是有益的；在腹膜炎期间，可能需要临时使用高渗腹透液和短留腹来保持足够液体清除；因为葡萄糖的快速吸收，需要血糖监测并适当调整胰岛素的用量；超长时间的腹膜炎症患者应筛查营养不良。

四、腹膜炎治疗反应的监测及导管拔除

对于难治性腹膜炎，新版指南推荐：难治性腹膜炎应拔除导管（1D），建议如果腹透流出液白细胞计数向着正常的细胞计数方向减少，对抗生素疗效的观察时间超过5天是合适的，而不是腹透流出液在第5天未完全清亮则强制拔除PD导管（2C）。对于复发性腹膜炎、再发性腹膜炎以及重现性腹膜炎，复发性、再发性、重现性腹膜炎应及时拔管（1C）。此外，建议腹透拔管重置应在腹膜流出液培养转阴、白细胞计数＜100/uL、不伴出口处及隧道感染时进行（2C）。

对于金黄色葡萄球菌，指南建议：使用有效的抗生素治疗3周（2C）（通常继发于出口感染、隧道感染、接触污染；耐甲氧西林的金葡菌首选经腹使用万古霉素，替考拉宁、达托霉素为替代方案；利福平辅助治疗5-7天明显降低复发或重现性金葡菌腹膜炎风险），强调“金葡菌拔管后需继续治疗14天”。对于凝固酶阴性葡萄球菌，结合药敏，经腹给与头孢菌素或万古霉素，疗程2周（2C）；建议这类患者重新培训（未分级）；拔管后需继续抗感染治疗14天。

对于棒状杆菌，指南建议：使用有效的抗生素治疗3周（2C），调整为“2周（2D）”；新增“建议β内酰胺耐药菌株引起的腹膜炎，如杰克棒状杆菌，应使用万古霉素治疗（2C）”。

对于肠球菌，指南建议：肠球菌的腹膜炎予以经腹万古霉素或经口阿莫西林（限于氨苄西林敏感的肠球菌）治疗3周（2C）；对于耐万古霉素肠球菌（VRE）且氨苄青霉素耐药，口服或静脉利奈唑胺或者腹腔应用达托霉素或替考拉宁（基于抗菌药物敏感性选用）（2D）。

对于假单胞菌，新版指南建议：建议使用2种作用机制不同且均对病原菌敏感的抗生素（例如，经腹庆大霉素或口服环丙沙星，联合经腹头孢他啶或头孢吡肟）治疗3周（2C）。建议假单胞菌腹膜炎合并出口和隧道感染时应拔除导管（2D）；碳青霉烯类是有效的治疗药物，喹诺酮类应使用环丙沙星。强调“如经有效的抗生素治疗5天而临床无缓解，建议尽早拔管，不要尝试使用3种抗生素治疗进行挽救（2D）”。

对于真菌性腹膜炎，指南建议：当鉴定出真菌时应立即拔除导管（1C），建议在导管拔除后应使用适当的抗真菌药物治疗至少2周（2C）。其中，酵母菌（氟康唑；耐药者选择静脉棘白菌素或口服伏立康唑）、霉菌（曲霉菌：口服伏立康唑，或泊沙康唑，或艾沙康唑，或静脉两性霉素B；毛霉菌：静脉两性霉素B，或泊沙康唑）。

五、腹膜炎治疗反应

新版指南指出，培养阴性腹膜炎应动态监测及评估、重视拔管后抗感染疗程。

小结

自2022新文献研究热点/新观点，涵盖肠道菌群与腹膜炎、草酸与腹膜炎、铁代谢与腹膜炎。同时，指南建议未来研究热点囊括提高腹膜炎培养阳性率的方法、更优诊断工具/模型、APD抗感染药代动力学研究、更好的预防策略。内容详实，值得从事PD临床工作的医护人员反复研读。

参考文献

[1] Li PK, Chow KM, Cho Y, et al. ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment[J]. Perit Dial Int, 2022, 42(2): 110-153.

[2]Forté V, Novelli S, Zaidan M, et al. Microbiology and outcomes of polymicrobial peritonitis associated with peritoneal dialysis: a register-based cohort study from the French Language Peritoneal Dialysis Registry[J]. Nephrology Dialysis Transplantation, 2023, 38(5): 1271-1281.

[3]Chan G C K, Wong S H, Ng J K C, et al. Risk of peritonitis after gastroscopy in peritoneal dialysis patients[J]. Peritoneal Dialysis International, 2022, 42(2): 162-170.

[4]Cheetham M S, Zhao J, McCullough K, et al. International peritoneal dialysis training practices and the risk of peritonitis[J]. Nephrology Dialysis Transplantation, 2022, 37(5): 937-949.

[5]Fish R, Nipah R, Jones C, et al. Intraperitoneal vancomycin concentrations during peritoneal dialysis–associated peritonitis: correlation with serum levels[J]. Peritoneal dialysis international, 2012, 32(3): 332-338.

[6]De Vriese A S, Vandecasteele S J. Vancomycin: the tale of the vanquisher and the pyrrhic victory[J]. Peritoneal dialysis international: journal of the International Society for Peritoneal Dialysis, 2014, 34(2): 154.

[7]Ma Y, Geng Y, Jin L, et al. Serum vancomycin levels predict the short-term adverse outcomes of peritoneal dialysis–associated peritonitis[J]. Peritoneal Dialysis International, 2023, 43(1): 37-44.

[8]Kitrungphaiboon T, Puapatanakul P, Chuengsaman P, et al. Intraperitoneal cefepime monotherapy versus combination therapy of cefazolin plus ceftazidime for empirical treatment of CAPD-associated peritonitis: a multicenter, open-label, noninferiority, randomized, controlled trial[J]. American Journal of Kidney Diseases, 2019, 74(5): 601-609.