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2024新版KDIGO ADPKD指南精要丨ERA 2024

发表时间：2024-06-13 15:42:16

编者按

常染色体显性遗传性多囊肾病（ADPKD）是最常见的遗传性肾病，患病率约1/1000～1/400。约半数ADPKD在60岁左右进展为终末期肾病（ESRD），是ESRD的第4位病因[1]。在近期举办的第61届欧洲肾脏协会年会（ERA 2024）上，梅奥诊疗中心肾脏病和高血压科Vicente E. Torres、ERKNet（欧洲罕见肾脏病参考网络）的Djalila Mekahli、巴塞罗那Fundació Puigvert的Roser Torra教授分别讲述了KDIGO ADPKD 2024年新版指南对于成人、儿童、女性的管理要点，肾医线摘其精要，以飨读者。

一、成人ADPKD

新的命名法

ADPKD表型±家族史。对于基因检测未进行/无结论/阴性/未明确证实为致病变异的微小基因，命名为ADPKD，对于基因检测确认致病变异为PKD1、PKD2或其他已证实的微小基因，则命名上带上基因名，命名为ADPKD/基因名。

ADPKD的诊断

诊断PKD时，需考虑患者是否符合ADPKD典型表现，排除其他肾脏囊性疾病，有没有ADPKD阳性家族史，首选肾脏超声检查，在合适情况下考虑基因检测。TKV有局限性不适用于非典型病例。ADPKD诊断流程见图1。

图1. 诊断流程（图左为家族史阳性，图右为家族史阴性）

快速进展ADPKD的识别

KDIGO建议使用梅奥分型（表1）来预测未来肾功能下降和肾衰竭的时间（1B）。

表1. 梅奥分型[1]

PROPKD评分、eGFR在特定年龄下降、eGFR斜率有助于鉴别快速进展患者。加强人工智能算法在相关指标中的应用可能是未来的趋势。

ADPKD管理

（1）ADPKD管理血压管理与KDIGO CKD血压管理指南基本一致（表2）。

表2. ADPKD血压管理

（2）降脂方面，与KDIGO CKD的脂质管理指南基本一致（表3）。

表3. ADPKD降脂管理

（3）其他肾脏表现与相关指南共识的管理建议基本一致（表4）。

表4. 其他肾脏表现

（4）肾囊肿的诊断与治疗如图2所示。

图2. 肾囊肿的管理

（5）慢性肾脏疼痛：需要具体评估肾性、肾外性原因，可在患者急性发作后开始，痛感增强，通常与肾脏体积无关，需要综合的、多学科的、渐进式的管理。

（6）肾移植管理

表5. 肾移植管理

（7）多囊肝病（PLD，Polycystic Kidney Disease）管理

应当告知ADPKD患者影像学上是否存在肝囊肿、可能的症状和可能的结果；大多数患者没有症状，不需要治疗；即使在严重的情况下，肝功能仍保持正常。女性PLD通常比男性发展更早、更严重。有症状的PLD处理见表6。

表6. 有症状的PLD处理

PLD严重时，考虑肝移植，如果eGFR≤30mL/（min·1.73m2），可以考虑肝肾联合移植。有症状的PLD患者应定期评估肌少症、营养不良，一般不建议使用熊去氧胆酸、mTOR抑制剂和血管升压素V2受体拮抗剂减缓PLD患者的肝脏生长。

（7）肝囊肿感染

肝囊肿感染的诊断与处理见图3。

图3. 肝囊肿感染的诊断与处理

（8）颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血

所有成年ADPKD患者应被告知颅内动脉瘤（ICA）和蛛网膜下腔出血（SAH）风险增加（1C）。

筛查有SAH的个人病史，ICA、SHA及不明原因猝死家族史，以及需要接受治疗并有合理预期寿命人群（1D）。二次ADPKD、家族史不明或有ADPKD家族史、颅外血管病个人或家族史以及特定临床情况如器官移植等也应纳入筛查。

如果ICA高危人群筛查结果为阴性，应根据危险因素、年龄和预期寿命，每5~10年进行筛查。当发现ICA时，应在ICA病例最多的单位进行多学科评估。

托伐普坦的应用

（1）适应证

适用于ADPKD成人患者，且患者的eGFR≥25 ml/min·1.73m2、具备疾病快速发展的风险（梅奥分型1C~1E）。

（2）禁忌证

绝对禁忌证：①计划怀孕、孕期/哺乳期；②体积减小或高风险；③口渴感觉丧失；④高钠血症未控制；⑤尿路梗阻；⑥强CYP3A抑制剂；⑦除PLD之外的肝病。
相对禁忌证：①开始治疗时eGFR＜25 ml/（min·1.73m2）；②痛风/高尿酸血症病史；③中度CYP3A抑制剂、P-糖蛋白抑制剂、葡萄柚；④尿失禁。

（3）起始和滴定方法

起始剂量为45 mg/15 mg（上午45 mg，下午15 mg），随后根据耐受情况逐步追加到60 mg/30 mg或90 mg/30 mg，如果出现合并使用CYP3A抑制剂或不耐受/副作用/肝酶升高等情况，可以逐级减少剂量，如90 mg/30 mg→60 mg/30 mg→45 mg/15 mg→30 mg/15 mg→15 mg/15 mg。

（4）肝功能监测及异常处理

图4. 肝功能监测及异常处理

水摄入治疗（证据不足）

建议eGFR≥30 ml/（min·1.73m2且无相关禁忌证人群，每天饮水量≥2~3 L，同时，不建议为了延缓eGFR下降采取干预措施，如MTOR抑制剂（1C）、二甲双胍（1B）、他汀类药物（2D）、SGLT2抑制剂、生长抑素类似物（2B）、生酮饮食等。

ADPKD的全程管理（图5）

图5. ADPKD的全程管理

二、儿童和青少年ADPKD

宽广的诊断范围

从意外发现到刻意筛查均有可能发现儿童ADPKD（图6）。

图6. 儿童和青少年ADPKD诊断谱

临床诊断

KDIGO关于考虑为ADPKD的儿童的诊断流程如图7。

图7. DKIGO儿童ADPKD诊断流程

熟知ADPKD的儿科医生对儿童和青少年患病风险如何判断

儿科医生应熟知ADPKD，并对儿童和青少年进行ADPKD的风险评估（图8）。

图8. 儿童和青少年ADPKD风险评估

注意ADPKD患者心理问题

ADPKD患者常由于多方面的原因（图9）而导致心理问题。

图9. ADPKD患者心理问题的常见来源

儿童和青少年ADPKD分型（表7）

表7. 儿童和青少年ADPKD分型

ADPKD患儿及高风险患儿管理（图10）

图10. ADPKD患儿及高风险患儿管理

托伐普坦的应用

20个儿科肾病中心纳入91例4~17岁患儿，为期1年的随机对照试验显示，托伐普坦有效，但增加了尿排出量（65% vs. 16%）。相比于安慰剂组，托伐普坦组患者1周时晨尿渗透压平均降低更多（-390 mOsm/kg vs. -90 mOsm/kg），12个月时htTKV增长更少（2.6% vs. 5.8%），eGFR实现了增长（+1.9 ml/（min·1.73m2） vs. -1.8 ml/(min·1.73m2）。无转氨酶升高或药物性肝损伤。

三、女性ADPKD

女性ADPKD是一个特殊群体，激素在PLD中起着关键作用，ADPKD女性患者怀孕时有潜在的高风险，而相关研究较少，因此，有必要提醒所有ADPKD女性患者进行孕前咨询和生殖咨询。

孕前管理

（1）在怀孕前停止使用存在致畸风险的药物（如托伐普坦、RASi）。

（2）了解ADPKD妇女子痫前期、妊娠高血压综合征和早产风险。

（3）遗传学咨询。如每次妊娠时ADPKD遗传风险、受影响后代的情况以及PGT/PT等方式的潜在风险和益处等信息。

（4）考虑雌激素和孕激素暴露可能与PLD进展高风险相关，ADPKD和PLD女性患者应接受避孕和生殖相关教育（图11）。