编者按

肥胖是一个严重的全球公共卫生问题，过去几十年中肥胖率显著上升，全球的肥胖人数超过10亿。肥胖与多种健康问题相关，糖尿病肾病（DN）和慢性肾脏病（CKD）患者的肥胖发生率均较高，逐渐成为疾病进展的重要因素。对于CKD患者如何减重，在在第61届欧洲肾脏协会年会（ERA 2024）上来自西班牙和意大利的两位学者阐述了自己的观点。

CKD的“肥胖悖论”

肥胖与肾脏疾病之间的关系复杂，引起肥胖的原因可能与毒素蓄积、水钠潴留、糖脂代谢异常以及药物副作用等因素有关。肥胖通常被认为是增加多种健康问题及死亡风险的因素，而在某些癌症、心血管疾病、肾脏疾病中，肥胖似乎对部分结局事件甚至全因死亡风险具有一定的保护作用，这一现象被称为“肥胖悖论”（图1）。一方面，肥胖患者往往拥有更大的肌肉质量和较高的体脂，可能有助于患者生存；另一方面，肥胖能够稳定血流动力学，通过脂蛋白的内毒素防御作用、保护性细胞因子谱以及脂肪量的毒素隔离等机制发挥作用，有助于改善预后。然而，也有观点认为“肥胖悖论”可能是统计误差的结果。超重和肥胖可能会加重CKD，而减轻体重可能有助于降低CKD风险。在一项对3605例CKD 1~5期患者的亚洲研究中，发现高体重指数（BMI）与CKD 1~3期的肾脏结局相关，但与4、5期无关。“肥胖悖论” 认为减重可能增加营养不良的风险，但相关研究证实减重能够减缓慢性肾病进展、减轻心血管疾病风险、减少进入终末期肾病（ESKD）的风险、增加肾移植的可能性。超重或肥胖以及2型糖尿病（T2DM）的患者，如果体重能够在初始体重的基础上减少至少7%，并且保持在这个较低的体重水平一段时间，这些患者出现肾脏问题的风险会降低。

图1. CKD的“肥胖悖论”

肥胖的CKD患者，特别是年龄超过40岁、肥胖2~3级、BMI高、CKD 1~3期、符合肾移植条件，合理减重和改善整体健康状况是至关重要的。肥胖的干预措施各种各样，包括改变生活方式、改善饮食和运动、药物治疗、减重手术等（图2）。

图2. 以患者为中心的减重方法

生活方式干预是CKD患者减重的基础

改善生活方式和饮食是超重或肥胖的肾病患者的首选方法。建议减少动物蛋白饮食，增加植物蛋白的摄入。减少糖分的摄入，有助于控制胰岛素水平。选择中低水平的碳水化合物，多食用水果和蔬菜，控制钠盐的摄入量。运动方式尽量选择散步、慢跑、瑜伽等温和的有氧运动。此外，还应保持良好的作息习惯和心理健康，避免熬夜和过度劳累。

药物减重在CKD合并超重/肥胖患者的应用

Beatriz Fernandez Fernandez教授认为，对于BMI>30 kg/m2或>27 kg/m2，且伴有合并症的患者，如T2DM、高血压、冠心病、睡眠呼吸暂停综合征等，通过合理改善生活方式仍不能达到预期的减重目标时，可以进一步考虑药物治疗。目前常用的减重药有胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂，如司美格鲁肽（Semaglutide）和利拉鲁肽（Linaglutide）；葡萄糖依赖性促胰岛素肽（GIP）/GLP-1双重受体激动剂，如替而泊肽（Tirzepatide）；钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），如恩格列净、达格列净等。研究发现，GLP-1受体激动剂能够降低超重或肥胖的T2DM患者全因死亡率和心血管疾病（CVD）死亡率。FLOW研究中，1.0 mg司美格鲁肽用于治疗CKD合并T2DM的患者，可以在一定程度上降低肾脏事件的风险。司美格鲁肽2.4 mg的剂量能够降低糖尿病和非糖尿病肥胖患者的尿白蛋白/肌酐比（UACR）。SELECT研究中，对于超重或肥胖且没有T2DM的心血管疾病患者，2.4 mg司美格鲁肽可以将主要不良心血管事件（MACE）的风险降低20%，并显著降低次要复合肾脏结局的风险。在SURPASS研究中，使用利拉鲁肽治疗超重或肥胖的T2DM时，MACE在2年的治疗期间有减少的趋势。SURPASS 4试验中，与使用甘精胰岛素（Glargine）相比，使用GIP/GLP1受体激动剂治疗超重或肥胖的T2DM患者，可以降低次要肾脏终点事件的发生率。替尔泊肽能够减轻伴有或不伴有T2DM的超重或肥胖CKD患者的蛋白尿，而对肾功能无影响。在超重或肥胖的T2DM患者中，GLP-1和GIP/GLP-1受体激动剂将起到不同的作用，能够有效降低BMl和减重手术的需求（图3）。

图3. GLP-1和GIP/GLP-1受体激动剂的减重作用

手术减重在CKD合并超重/肥胖患者的应用

Vincenzo Bellizzi教授认为，手术减重的目的是改善肾脏疾病的相关并发症、延缓肾功能下降和ESKD进展、降低死亡率、促进肾移植的实施。尽管目前对于减重手术能否逆转CKD或延缓ESKD进展尚存疑问，但有研究显示，减重手术对肥胖和ESKD患者的全因死亡率影响较低。目前，减重手术的方式主要有袖状胃切除术、胃旁路手术、胃术带、胃内水球等。对于BMI>40 kg/m2或>35 kg/m2，且伴有合并症的CKD患者，减重手术可能是潜在的治疗选择，可以带来长期生存益处。一些需要肾移植的患者，通过饮食、运动等非手术方式会延长等待时间，减重效果也不一定达到预期，综合评估风险后，可以在移植前通过手术减重，增加移植肾的存活率。肾移植后的患者，首选非手术方法进行减重，若无法达到或维持减重目标再考虑手术。虽然外科界正在重新审视把减重手术扩大到ESKD患者的风险与益处，但需要更多大规模随访时间较长的临床研究来进一步验证这些发现（表1）。

表1. 手术减重的优点、风险和缺点

总结

肥胖可能会加重CKD的病情，减重是控制疾病进展和改善预后的重要措施。通过生活方式的干预，如均衡饮食、控制热量摄入、适当运动等，可以有效帮助患者减轻体重。此外，药物治疗，如GLP-1和GIP/GLP-1受体激动剂能在降低血糖的同时减轻体重。减重困难的肾脏病患者，手术可能是一个有效的选择，但需要综合评估风险和获益。