编者按：第61届欧洲肾脏协会年会（ERA 2024）于2024年5月23~26日在瑞典首都斯德哥尔摩举行。大会内容精彩不断，除了慢性肾脏病（CKD）治疗从3大支柱变为4大支柱（肾素-血管紧张素转换酶抑制剂[RASi]、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂[SGLT2i]、非奈利酮和胰高糖素样肽-1受体激动剂[GLP-1RA]）外，IgA肾病也是大会讨论热点之一。其中一项美国的真实世界研究评估了全身糖皮质激素（SGC）治疗IgA肾病的安全性和费用成本。本刊特邀中山大学孙逸仙纪念医院杨琼琼教授介绍该研究并予以点评。

背景和目的

IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病，高达50%的患者在发病的10~20年内会进展至肾衰竭。直到2022年初，IgA肾病的治疗主要是支持治疗。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南指出，对有高度进展性慢性肾病风险的患者，即使接受了最大程度的支持性治疗，也可以考虑为期6个月的SGC治疗，但必须充分考虑SGC的毒副作用和禁忌症。然而，目前对于IgA肾病患者接受SGC治疗后毒性作用和医疗资源利用（HCRU）的真实世界的依据有限。因此，在此次大会上公布的一项来自真实世界IgA肾病队列的研究，旨在分析并比较初始SGC治疗患者与未使用SGC治疗患者的常见不良事件（AE）的发生率、治疗资源利用率（HCRU）和成本。

方法

这项非干预性的回顾性队列研究来自美国TriNetX数据库，TriNetX数据库是一个包含约1亿患者的匿名、患者级别的电子医疗记录数据库。在2011年1月1日至2022年5月4日期间，通过使用代理ICD-10编码N02.8（伴有其他形态学变化的反复和持续血尿）或N04.1（肾病综合征），筛选出19 687例IgA肾病患者。纳入的患者还需满足以下条件：需要在30~180天内具有相同的IgA肾病诊断；在首次IgA肾病诊断之前和之后至少有12个月的电子医疗病历；在IgA肾病诊断之前或诊断当天未发生肾衰竭；在诊断前未接受过SGC治疗。纳入的数据包括人口学特征、临床特征、针对IgA肾病的治疗药物、AE和HCRU。为了队列之间的平衡，基于患者诊断时的特征，使用倾向性评分（PS）方法将初始SGC治疗组患者与未接受过SGC组患者进行匹配。

SGC治疗包括地塞米松、强的松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙。为避免永恒时间偏倚，在SGC组中，将索引日期设置为患者进行初始SGC治疗时间，对于非SGC组，使用与SGC组1:1 PS匹配患者相同的从诊断到索引日期的时间间隔来设定伪索引日期。使用卡方检验或Fisher精确检验分析个体不良事件累积发生率的差异，使用Kruskal-Wallis检验分析HCRU发生率和耗费成本的差异。

结果

实施PS方法匹配后，最终纳入802例患者（401对PS匹配）进行分析，平均年龄为41.2岁，其中55%为男性。SGC组和非SGC组的中位随访时间分别为3.5年和3.1年。

802例患者中，至少10人出现了不良事件，除了骨折、新发糖尿病和报告的青光眼外，接受SGC治疗的患者所有不良事件的发生率均显著增加。与非SGC组相比，接受SGC治疗的患者需要住院治疗的严重感染发生率增加了12倍。在所有HCRU类型中，接受SGC治疗的患者的年度平均HCRU率和耗费成本明显高于未接受SGC治疗的患者，包括住院次数增加8倍，急诊入院次数增加4倍，门诊就诊次数增加了1倍。当队列局限于仅使用ICD-10代码N02.8（复发性和持续性血尿合并其他形态改变）识别的IgA肾病患者时，结果也是一致的。

结论

这项真实世界分析结果表明，与未接受SGC治疗的患者相比，接受SGC治疗的IgA肾病患者的不良反应和耗费成本显著增加，这印证了2021年KDIGO指南中建议使用SGC治疗IgA肾病患者之前应慎重考虑治疗产生的毒性作用。

点评

这是一项来自美国真实世界队列的研究，观察使用全身糖皮质激素治疗IgA肾病后出现并发症和治疗资源使用的情况。方法上采用了倾向性匹配控制组间差异，并考虑到永恒时间偏倚，增加了研究结果的可靠性。但该项研究为回顾性研究，存在选择性偏倚的可能，影响研究结果的代表性。

糖皮质激素治疗IgA肾病的疗效及不良反应研究不少，包括我们熟知的TESTING研究、STOP研究。TESTING研究第一阶段的结果显示SGC组主要的不良反应是严重感染（SGC组vs. 安慰剂组：8.1% vs. 0%），STOP研究中免疫抑制治疗组(包括SGC)的感染事件也是明显高于非免疫抑制治疗组（P=0.07）。这项研究结果显示SGC治疗组患者严重感染发生率是非SGC组的12倍。这提示我们在真实世界中，使用SGC治疗IgA肾病的感染风险比我们从随机对照试验（RCT）中看到的更高。非感染性不良事件方面，这项真实世界队列中SGC组也是明显高于非SGC组，与既往研究报道的相似。这提醒我们临床工作中在选择SGC治疗时要更加充分考虑感染的风险及预防。

从经济学角度来探讨SGC治疗产生不良反应后的HCRU、成本是既往研究所忽视的，也是该研究的创新之处。IgA肾病是最常见的肾小球肾炎，病程慢性迁延，一个IgA肾病患者的整个病程中利用的医疗资源及成本是不容小觑的。该研究发现SGC治疗产生不良反应后的HCRU、成本都是显著高于非SGC组。临床医生如何全面地评估SGC治疗的临床综合价值，让患者达到最大程度的健康获益，是一门值得思考的艺术。

专家简介

杨琼琼 教授

主任医师、博士生导师、博士后合作导师

中山大学孙逸仙纪念医院肾内科主任

中华医学会肾脏病学分会第十二届委员会委员

中国医师协会肾脏内科医师分会常委

中国老年保健医学研究会老年肾病防治分会副主任委员

中华医学会肠内肠外营养分会肾病营养组副组长

中国医药教育协会临床肾脏病学专业委员会常委

广东省医学会肾脏病学分会副主任委员

广东省医疗行业协会肾内科管理分会主任委员

广东省健康管理协会肾脏病分会副主任委员

广东省精准医学应用学会肾脏病分会副主任委员

广东省药学会肾脏病用药专家委员会副主任委员