编者按

急性肾损伤（AKI）是一常见临床综合征，脓毒症和低血容量是最常见的原因。AKI可导致液体超负荷、电解质酸碱平衡紊乱及其他内环境紊乱。AKI和AKI高风险患者既要保持有效循环容量，同时也要防止出现液体超负荷。在中华医学会肾脏病学分会2024年重症肾脏病与血液净化大会（CCBPC 2024）上，来自山东第一医科大学附属省立医院的王荣教授针对肾损伤患者液体管理的个性化治疗策略进行了精彩讲述，本刊整理核心内容，供读者阅读。

肾损伤患者液体管理的临床意义

AKI是住院患者中最常见且具有高死亡风险的危重症，常见诱因包括脓毒症、低血容量、肾毒性药物等，是一类异质性疾病，无针对性的治疗药物。AKI的治疗原则包括控制原发病、祛除可逆因素、优化液体管理、肾脏替代治疗、营养支持及对症治疗。这其中，优化液体管理可视为AKI治疗的“基石”，制定合理的液体管理策略对降低AKI患者的病死率和改善预后至关重要。

AKI补液治疗的目标与临床指征

补液治疗的目标

AKI治疗液体管理的主要目标是维持有效的血容量，改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能，维持水、电解质和酸碱平衡等。理想目标是使用最少的补液量维持有效肾脏灌注和供氧，以恢复肾脏灌注为主，兼顾液体超负荷。

补液治疗的临床指征

及时充分的液体复苏能够恢复有效循环容量，维持肾脏灌注压，避免缺血损伤。传统观点认为，低血压和少尿是AKI患者开始液体复苏最常见的指征，但尚无确定性研究。低血压是重要线索，但血压与组织灌注不总一致；少尿是AKI的主要诊断标准之一，在复苏早期，常提示低血容量及组织低灌注，但有些AKI患者并没有明显的少尿期，而液体复苏后期的少尿，往往提示AKI恶化。所以临床需综合判断，初始评估和动态评估非常重要。

肾损伤患者液体管理的个性化评估

个体化液体管理的重点是对患者进行充分的治疗前后监测与评估，除临床评估外，重点是液体反应性和耐受性评估。

临床评估

包括病史资料、出入量，超声、血尿常规、尿钠排泄率。

液体反应性评估

评估液体反应性可以帮助识别哪些患者从液体治疗中受益，并防止患者使用过量的液体。评估患者是否有液体反应性，实际上指的是容量变化是如何导致心输出量的变化，如果容量变化能够使心输出量增加达10%~15%，则判定为容量反应性阳性，早期液体复苏获益显著。传统的容量状态和液体反应性评估主要依赖于静态心脏充盈压，如中心静脉压（CVP）、下腔静脉（IVC）直径大小和扩张性等。常见的有创技术主要为动态血流动力学相关指标，以每搏变异率（SVV）和脉搏压变异率（PPV）应用最为广泛。近年来，应用无创技术评估液体的反应性越来越受到临床推崇，其中被动抬腿试验是一种可逆的或者虚拟的补液试验动作，通过将下肢的静脉血转移到心室来模拟快速容积扩增，该方法简单，且避免了出现液体过负荷，已经被证实是液体反应的可靠指标。

被动抬腿试验(PLR)：

原理：将下肢血量回输至心脏。患者先45°半卧位，记录基础生命体征（心率、血压），然后头端平卧，双腿抬高至45°持续2分钟。

PLR的适应证：①血流动力学不稳定的状态如低血压、心动过速、低心排、无尿；②外周组织灌注不良的状态如皮肤花斑、外周组织灌注指数＜0.6、毛细血管充盈时间＞4秒、经皮氧分压低、高乳酸血症、低乳酸清除率。

PLR的相对禁忌证：①腹腔高压或穿弹力袜的患者；②疼痛、躁动的患者；③头颅外伤（颅内压升高）的患者。

脉搏压变异率（PPV）

衡量每次呼吸引起的脉压波动百分比，反映心脏充盈状态在呼吸周期中的变化。

可用来评估血管的充盈状态。如果PPV较高，表明患者处于低充盈状态，可能需要增加液体复苏；如果PPV较低，则可能表明患者处于高充盈状态，可能需要减少液体复苏。

PPV >12% 提示有液体反应。

评价性能良好，但俯卧位通气时性能较低。

每搏变异率（SVV）

指单位时间内最大每搏量与最小每搏量的差值和每搏量平均值之比的百分数。

原理：呼吸运动时对心脏泵血功能的影响。在完全机械通气的情况下，由于通气过程导致回心血量的改变而引起前负荷的改变，从而产生每搏量变异。

在心率和血流动力学稳定的患者中，如果SVV维持在一个正常范围（<10%），则意味着病人血流动力学稳定；如果SVV超出正常范围，则可能意味着病人血流动力学不稳定，存在扩容空间。

对于非完全机械通气的病人，观察SVV变化趋势有帮助。

中心静脉压 (CVP)

CVP是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，反映右房压，是观察血液动力学的主要指标之一，受心功能、循环血容量及血管张力3个因素影响。

小于0.49kPa（5cmH2O），为右心房充盈不足或血容量不足；大于1.47kPa（15cmH2O）时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；超过1.96kPa（20cmH2O）时，则表示存在充血性心力衰竭。

下腔静脉（IVC）直径大小和扩张性

原理：反映肾动脉（RA）压力，与CVP相似。因此，测量IVC大小和随呼吸的阶段性变化可预测液体反应性。

扩张性>15%是最佳阈值。

目前尚无简便无创、敏感度和特异度均较高的检测手段来独立评估液体反应性。因此，使用多种临床评估方法并重复测量可提高准确度。

液体耐受性评估

除了经典的液体反应性外，还应强调液体耐受性的概念，这将有助于降低液体超负荷发生的风险，从而减少不必要的伤害。

肺的液体耐受性评估： 

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的肺泡毛细血管膜受损并发生渗漏，即使在全身平均充盈压力正常的情况下，水和蛋白质也会从血管内向肺间质移动，在这种情况下，补液会进一步加重肺泡损伤。临床中可使用床旁肺部超声评估血管外肺水肿情况，其具有更高的特异性和敏感性，优于胸部X线。目前认为即使存在经典的液体反应性标志，肺部超声中B线（由于肺部主要由空气组成，超声波通常不会传入肺部，而是被胸膜线反射回探头，导致了一种被称为A线的回波伪影。在有肺水肿的情况下，明确的、垂直的、高回声的伪影来自胸膜线，延伸>10厘米，湮没了A线，这些被称为B线）存在仍是液体耐受性不良的一个强有力的预警指标；与急性肺损伤的进展相关，并与ARDS的严重程度密切相关。

腹腔高压和腹腔间隔室综合征：腹腔内压力（IAP）正常为5~7mmHg，>12mmHg时可诊断为腹内高压。持续的IAP升高(通常为>20mmHg)导致器官功能障碍称为腹腔间隔室综合征。腹部炎症、腹水和腹部手术等可能会增加IAP。监测方法为膀胱测压仪间接测量，超声检查中腹腔内液体增加或肠襻扩张，应警惕。

体循环淤血：体循环淤血是指右心房压力的增加被反向传递到周围器官，可在床边直接测量或超声评估颈内静脉和IVC直径及其塌陷指数。体循环淤血，周围静脉壁伸展，压力向后传递增强，导致静脉血流模式改变，特点是增强了门静脉和肾静脉的脉动性，致门静脉和肾静脉血流间歇性中断。

不同类型液体反应者的个性化液体治疗

低血容量，且存在液体反应性，无明显液体耐受性者，应予液体复苏，注意液体量，多个研究显示[1~2]，限制性液体管理策略有助于改善肾损伤患者结局。

液体反应性不佳，液体耐受性不良/欠佳者（如肾性或肾后性AKI），应考虑病因治疗，在治疗过程中，如出现低血容量时，可以考虑适当给予补液。

有液体反应性，同时存在液体耐受性者（如充血性心力衰竭或肺水肿），应密切监测各项指标，必要时辅以肾脏替代治疗（RRT），回顾性研究显示，早期RRT的实施可作为初始液体复苏和优化液体管理的方案之一。

应随时调整入液量和脱水量，确定患者液体过负荷的整体水平，并且在超滤时注意血流动力学稳定，需密切观察患者对液体清除的反应，避免容量超负荷和肾功能进一步恶化。

心肾综合征：液体治疗只适用于真正低血容量者，建议辅以正性肌力及血管活性药物。

肝肾综合征：主要是由于内脏血管舒张和相对的血管内低血容量所导致的，容量扩张联合血管收缩剂，抗利尿激素类似物和白蛋白的联合使用对肾功能有益。

溶瘤综合征：晶体液体(>100 ml/h)是最重要的干预措施之一。

RRT使用：密切监测容量状态，注意超滤速率不要超过血管再充盈速率。

限制性液体管理更可取：虽然液体疗法是AKI预防和治疗的基石，但AKI患者也特别容易出现液体过负荷。这种液体过负荷与AKI进展和死亡率增加有关。因此，经过充分复苏的AKI患者采用更严格的液体管理策略，可以通过减轻充血、改善肾脏和其他器官功能来改善预后。

个性化液体治疗的注意事项

液体输注要谨慎，应考虑到类型、剂量、适应症、禁忌症、副反应等。液体复苏是一个复杂的生理过程，应该考虑到可能丢失的液体量以及在复苏过程中丢失的液体量，在选择复苏液体种类时要考虑血清钠、渗透压以及酸碱状态，在选择液体剂量时要考虑累积液的平衡以及实际的体重在治疗休克同时考虑早期使用血管活性药物。

结语

急性肾损伤治疗，液体管理是基础。液体治疗的目标是以最少的补液量维持有效组织灌注和供氧。个体化液体管理的重点是对患者进行充分的治疗前后监测与评估，尤其是液体反应性和耐受性评估。对不同液体反应性和耐受性患者的液体管理策略不同，到位不越位，个体化的液体管理策略的基础是客观全面准确动态的评估、监测。

专家简介

王荣

山东第一医科大学附属省立医院 肾内科主任

主任医师、教授、博士生导师

山东省医学会副会长，血液净化分会主任委员

中国医师协会肾内科医师分会副会长

中华医学会肾脏病学分会委员

世界华人医师协会肾内科医师分会副会长

主要研究方向为糖尿病肾病和慢性肾脏病

参考文献：

1.Restrictive fluid management versus usual care in acute kidney injury (REVERSE-AKI): a pilot randomized controlled feasibility trial. Intensive Care Med. 2021 Jun;47(6):665-673.

2.Eduardo R. Argaiz. Fluid management in acute kidney injury: from evaluating ffuid responsiveness towards assessment of ffuid tolerance. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care (2022) 11, 786–793.