编者按

慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）是透析患者最常见的并发症之一，也是透析患者致残和死亡的主要病因。《血液净化SOP（2021版）》对CKD-MBD的管理策略做了较大更新。在中华医学会肾脏病学分会2024年重症肾脏病与血液净化大会（CCBPC 2024）上，上海交通大学医学院附属第六人民医院肾内科汪年松教授对新版血液净化SOP中关于CKD-MBD管理策略的三大变化进行了详细的讲解。本文对此内容进行总结，以飨读者。

变化一：规范并发症的诊疗，体现了提高患者生存质量的新理念

《血液净化SOP（2021版）》是变化之一是首次将并发症管理作为单独一章，纳入血透患者的管理中，体现了防治并发症是改善血液透析患者生存质量关键环节的理念。该更新主要是基于CKD-MBD对靶器官及未来预后产生巨大不良影响，包括导致患者生活质量急剧下降，死亡风险显著升高（见图1）。

图1. CKD-MBD对靶器官及未来预后的不良影响

一项前瞻性队列研究结果显示，甲状旁腺激素（PTH）水平的升高与终末期肾病患者皮肤瘙痒、疼痛和疲倦的恶化相关，且随PTH水平逐渐升高影响更为明显[1]。患者应根据尿素清除指数（Kt/V）目标进行充分透析，如果瘙痒持续存在，可考虑增加透析剂量，并将Kt/V目标定为1.5~1.7，持续透析1~2个月，也可通过增加透析时间和/或频率达到新目标或考虑转为腹膜透析[2]。另一项研究结果显示，接受继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）治疗的终末期肾病患者患痴呆症的风险较低[3]。DOPPS研究结果显示，PTH升高与体重降低相关，当患者体重降低≥2.5%、PTH≥600 pg/ml时，患者死亡风险增加。甲状旁腺切除术的血液透析患者PTH下降后，患者肌肉质量显著增加，体能明显改善[4]。此外，PTH≥600 pg/ml的患者，在随访4、8和12个月时，预期寿命分别降低15%、14%和11%，且分别有3%、11%和18%的患者预期寿命降低是由体重降低≥2.5%间接引起的[5]。

CKD-MBD的综合达标是预防并发症、改善生存的关键因素。然而，我国CKD-MBD患者血钙、血磷和PTH同时达标的患者比例仅为14.4%。

变化二：明确了CKD-MBD治疗的理想靶目标

《血液净化SOP（2021版）》明确了血液透析患者CKD-MBD的监测指标及频率，尤其强调了各指标理想的靶目标范围，见图2。

图2. 2021版血净SOP中CKD-MBD的监测指标、频率及目标范围

血磷水平增高、血钙过高或过低都会增加透析患者死亡风险[6-7]，关于血钙和血磷的理想目标范围，血液净化SOPSOP与中国指南保持一致。需要指出的是，不同研究对透析患者iPTH的合理范围进行了探索。DOPPS研究发现iPTH＞600 pg/ml时血液透析患者死亡风险明显增加，iPTH为150~300 pg/ml时死亡风险降低[8-9]。CORES研究发现iPTH＜150 pg/ml和＞500 pg/ml时血液透析患者死亡风险明显增加，iPTH在150~300pg/ml时死亡风险降低[10]。中国的一项单中心回顾性队列研究发现平均PTH水平与全因死亡率之间呈U型关联，PTH为100~300 pg/mL时可能是中国腹膜透析患者的最佳目标。

随着血液净化诊疗管理的逐步完善，各大指南开始对全段甲状旁腺激素（iPTH）的目标范围也提出更高要求，以最大限度降低患者不良预后风险，见图3。

图3. 不同指南iPTH目标范围

变化三：强调了CKD-MBD治疗的一线治疗方案

《血液净化SOP（2021版）》强调了通过综合评估血钙/磷/PTH水平决定透析患者的CKD-MBD治疗方案，确立了活性维生素D（VD）及其类似物的一线治疗地位，对帕立骨化醇治疗方案高度认可，并明确了早期控制PTH的重要性，强调了在纠正维生素D缺乏的基础上，合理选择降磷药物及拟钙剂治疗。如出现iPTH持续升高或高水平，首先给予活性VD及其类似物治疗，以控制PTH在较理想的范围。经活性VD及其类似物治疗后，iPTH水平仍难以控制的患者，可换用或联合拟钙剂治疗。CKD-MBD的诊疗路径见图4。同时指南推荐在PTH有上升趋势时，早期进行VD干预，并密切监测VD水平及iPTH。

图4. CKD-MBD的诊疗路径

拟钙剂通过抑制PTH分泌发挥作用，其抑制PTH的合成仍需依赖于VD受体（VDR）的激活。临床上应警惕拟钙剂使用过程中出现的低钙血症，低钙血症患者应在补充钙剂和VD制剂治疗后，待血钙>2.2 mmol/L再开始使用拟钙剂治疗。具有癫痫发作风险或癫痫既往史、肝功能异常、消化道出血或消化道溃疡既往史的患者谨慎使用。西那卡塞使用过程中，应严密监测血钙和血清iPTH，避免低钙血症发生，以及血清iPTH的过度降低。对于血钙水平偏高或存在高钙风险，或合并血管钙化的患者，建议采用选择性VD受体激动剂（VDRA）治疗。

在控制血钙和血磷水平正常的基础上，对轻度SHPT或iPTH水平处于稳定状态的患者（150~300 pg/ml），可选择无需肾脏活化的活化VD治疗。对iPTH进行性上升，或持续高于300 pg/ml的患者，建议选择活性VD及其类似物静脉给药治疗。

目前国内采用静脉给药方式的SHPT治疗药物仅有选择性VDRA帕立骨化醇。静脉给药的优势包括方便科室、对钙磷在胃肠道的吸收影响小、VDR结合效率高、患者依从性高。PERMIT研究结果显示以帕立骨化醇为主的治疗更有效降低PTH，拟钙剂为主的治疗显著增加了低钙血症的发生率及药物联合治疗率[10-11]。一项中国真实世界数据分析也证实了帕立骨化醇治疗SHPT的长期有效性及安全性[12]。

小结

CKD-MBD是血液透析患者最常见的并发症之一，也是透析患者致残和死亡的主要病因。中国CKD-MBD的管理相对不足。新版SOP明确了CKD-MBD的监测指标、监测频率及目标范围。iPTH的理想目标范围是150~300 pg/mL，在此区间患者死亡风险最低。静脉选择性VD受体激动剂在药物机制、降iPTH疗效、安全性及剂型方面的优势，奠定了其治疗CKD-MBD的一线地位。

专家简介

汪年松 教授

上海交通大学医学院附属
第六人民医院

博士、主任医师、二级教授、博士生导师

上海市领军人才、 国务院政府特殊津贴专家

上海医学会肾脏病分会主任委员

中华医学会肾脏病分会常委

中国中西医结合肾病学会常委

中国医师协会肾脏病分会常委

中国医疗器械行业协会血液净化分会主任委员

中国医院管理协会血液净化分会常委

世界华人肾脏病学会常委

上海医院管理协会血液净化分会副会长

上海医师协会内科分会副会长

上海医学会理事

参考文献：

1.Manenti L, et al. Clin Kidney J. 2021 Oct 14;14(Suppl 3):i8-i15.

2.Levy AR, et al. Am J Kidney Dis. 2020 Mar;75(3):373-383.

3.Mathur A, et al. Nephrol Dial Transplant. 2022; gfac167.

4.Carla Avesani. Intramuscle fat infiltration on CKD: a marker related to muscle quality, muscle strength and sarcopenia. 2022 ERA.

5.Komaba H, et al. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2021 Aug;12(4):855-865.

6.Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127.

7.Fernandez-Martin JL,et al.Nephrol Dial Transplant. 2015 Sep;30(9):1542-51.

8.Tentori F, Blayney MJ, Albert JM, et al. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). 

9.Budoff MJ,et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-30.

10.Yingjin Qiao,et al.Interim Analysis of Paricalcitol vs. Cinacalcet in Hemodialysis Patients with Secondary Hyperparathyroidism: A Multicenter, 

11.Randomized, Positive Controlled Study (PERMIT Study). 2021 ASN Kidney Week. PO0551.

12.Nian-Song Wang, et al .SAEFTY OF INTRAVENOUS PARICALCITOL TREATMENT IN CHINESE HEMODIALYSIS PATIENTS :A REAL-WORLD DAYABASE ANALYSIA. 2021 ASN Kidney Week. PUB076