编者按

液体治疗用于恢复和维持组织灌注，是几乎所有重症病人常规治疗的一部分，然而过多液体输注导致的容量超负荷会对患者预后产生严重的负面影响。在中华医学会肾脏病学分会2024年重症肾脏病与血液净化大会（CCBPC 2024）期间，复旦大学附属中山医院肾脏科滕杰教授围绕“重症患者液体超负荷与急性肾损伤（AKI）的相关性”做了精彩报告。现整理精华内容，以飨读者。

液体超负荷与重症AKI的发生、发展密切相关

容量失衡是危重AKI患者的常见临床状况，表现为血管内有效循环血容量减少、组织间隙水肿，并常伴有总体容量过多，如合并中重度AKI的危重症患者中，36.7%存在液体超负荷[1]。液体超负荷（Fluid overload），又称容量过负荷，常提示一定程度的肺水肿或外周水肿。液体超负荷可能影响多个脏器，导致心肌水肿、脑水肿、腹内高压、肾静脉压升高、肾血流量减少、引起肾损伤等（图1）。多项研究探讨了液体超负荷对重症患者的影响，结果显示，液体超负荷与重症患者更高的死亡率、机械通气需求和住院时间延长相关[2-4]。

图 1. 液体超负荷对脏器的影响

液体超负荷与肾功能损伤密切相关。一项回顾性研究，纳入18 084例ICU重症患者，结果显示液体超负荷显著增加危重患者AKI的发生和死亡风险[5]。另一项回顾性、观察性研究，纳入1522例心脏手术患者，记录术中、术后每日出入液量。结果发现，随着液体平衡增加，心脏术后AKI的发生率上升，且与AKI进展呈U型关系（图2）[6]。

图2. 术后24h液体平衡与AKI发生呈指数性关系（A），与AKI进展呈U型关系（B） 

此外，液体超负荷与AKI患者肾脏预后不良密切相关。AKI患者肾脏替代治疗（RRT）开始时液体超负荷每增加1%，1年后肾功能不恢复的风险增加3%（P=0.024)。SOAP研究是一项多中心、观察性队列研究，纳入来自24个欧洲国家的3147例ICU患者，其中1120例（36%）发生急性肾衰竭。研究探讨分析每日容量平衡量与预后的关系，结果发现容量负荷重与急性肾衰竭患者60天死亡率独立相关[7]（表1）。FINNAKI子研究则显示容量过负荷的危重RRT患者90天死亡率增加一倍。

表1. 合并急性肾衰竭的重症患者60天死亡率影响因素Cox分析结果

重症AKI患者液体超负荷的临床应对

液体超负荷是重症患者不良预后的高危因素，也是AKI发生、发展的预测因素。容量异常是AKI防治的重要可控因素，是重症患者AKI临床防治的重要切入点。

建立重症患者液体超负荷的预测模型，有助于早期预警、早期诊断，改善患者临床预后。同时，重症患者的容量状态监测可从多方面着手：

1．临床方法

病史、体格检查、容量负荷试验

2．血流动力学监测(有创、微创、无创)

常规静态血流动力学监测：HR、BP、CVP、肺动脉楔压(PAOP)

功能性血流动力学监测：收缩压变异率(SPV)、每搏输出量变异率(SVV)、脉压变异率(PPV)等

3．生物电阻抗测定及其他辅助检查

4．容量状态的生物学标志物-脑钠肽(BNP)等

5．血球压积等指标的动态监测

在进行容量状态监测的同时，高危患者应实施全程出入液量管理。限制性液体管理可显著降低重症AKI患者RRT的发生率[8]。2017年ICU内AKI预防及肾功能保护指南指出：不推荐仅为了预防AKI而使用袢利尿剂（1B），脓毒性休克患者推荐平均动脉压（MAP）靶目标65~70 mmHg（1B）、慢性高血压患者MAP靶目标为80~85 mmHg（1C）[9]。但临床上对于AKI病程早期伴有液体超负荷患者，仍需仔细个体化评估利尿治疗利弊。此外，虽然CARRESS-HF研究结果显示，超滤治疗可能增加急性失代偿性心力衰竭伴肾功能减退患者的血清肌酐升高及其他严重不良事件发生风险，但临床上对伴有液体超负荷的重症AKI患者，超滤仍然是清除液体的有效措施。而对于伴有液体超负荷及肾功能减退的急性失代偿性心力衰竭患者，平稳纠正液体超负荷更为重要。在超滤脱水时，须密切患者监血流动力学变化，定期评估患者的超滤耐受速度，及时动态个体化调整超滤速率，以避免容量及血流动力学大幅波动对心输出量的影响。需强调的是，RRT时的液体管理应遵循尽量维持血流动力学平稳的策略，超滤目标首先是阻止液体超负荷进一步加重，其次才是逐步纠正液体超负荷。整个治疗期间，避免血流动力学大幅波动，力求平稳纠正液体超负荷。 

总结

重症AKI患者常伴有容量异常及液体超负荷，应准确评估其容量状态。液体超负荷可增加重症患者AKI发病、病情进展及死亡风险。液体超负荷是重症患者AKI临床防治的重要切入点，高危患者应实施全程出入液量管理，早期预警、早期诊断和早期干预。

专家简介

滕 杰 教授

主任医师、硕士生导师

复旦大学附属中山医院肾脏科副主任

复旦中山厦门医院肾脏科执行主任

研究方向：危重AKI发病机制及其血液净化治疗、ESRD维持性透析疗法、血管通路等。

学术成就：发表论文80 余篇，参加编写专著8本，主持或参与十余项科研项目。

荣誉：曾获上海市科学技术一等奖、上海市医学进步奖、上海市科技进步奖、华夏医学奖等医疗成果奖。

参考文献：

1.Uchino S, et al. Intensive Care Med. 2007;33(9):1563-1570. 

2.Fernández-Sarmiento J, et al. BMJ Paediatr Open. 2023;7(1):e002094. 

3.Messmer AS, et al. Crit Care Med. 2020;48(12):1862-1870. 

4.Gunning S, et al. Kidney360. 2020 Mar 25;1(4):232-240.

5.Balakumar V, et al. Crit Care Med 2017.

6.Xin Chen, Jiarui Xu. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2020.

7.Payen D, et al. Crit Care 2008.

8.Vaara ST, et al. Intensive Care Med 2021.

9.Intensive Care Med. 2017,43:730-749.