妊娠期高血压疾病是妊娠与高血压并存的一组疾病，是导致孕产妇和胎儿死亡的重要原因。随着国家二孩政策开放，育龄期慢性肾脏病（CKD）女性患者的生育需求增强，妊娠与肾病同时存在时如何保证CKD患者与胎儿健康问题是临床医生面临的严峻挑战。在近期武汉举办的中国医药教育协会临床肾脏病学专委会第三届年会上，来自中南大学湘雅医院肾脏内科的周巧玲教授就“妊娠与肾脏——高血压管理”的话题进行了精彩讲述。

一、妊娠期肾脏的生理变化

为了适应胎儿发育和孕妇健康的需要，妊娠期肾脏会发生一系列生理性变化：肾脏体积增大，肾有效血流量和肾小球滤过率（GFR）显著增加，葡萄糖、氨基酸和水溶性维生素从肾脏排泄增加等一系列病理生理变化[1]。

二、妊娠期高血压疾病的诊断与发病机理

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的临床病症，妊娠期间出现的高血压、蛋白尿等症状，与妊娠密切相关，一旦分娩后其症状可随之消失。如果患者原有慢性肾脏病（CKD），其蛋白尿与高血压可随着病情变化而迁延。临床上可根据病史、症状及化验检查进行综合诊断。CKD妊娠高血压强调育龄期妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠的因果关系。妊娠期高血压疾病可分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期与妊娠合并慢性高血压[2]。

妊娠期高血压疾病的发病机理是滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤引起的全身小动脉痉挛，包括脑小动脉、肾小动脉、肝小动脉、心脏冠状小动脉等。临床将表现为蛋白尿、低蛋白血症、肾功能损害、少尿甚至肾功能衰竭，严重时出现中枢神经系统的表现如神志改变，抽搐等。胎儿出现宫内窒息，胎儿发育不良，早产和出生后需要NICU治疗率增加。

三、妊娠期高血压疾病与CKD管理治疗原则

1. 妊娠期高血压疾病治疗原则

妊娠期高血压疾病治疗原则包括休息、控制体重、镇静、适时终止妊娠、解痉、降压及利尿治疗，以保证母婴健康为核心任务。

2.CKD患者妊娠管理

CKD患者妊娠对孕妇和胎儿两方存在较大的风险。为了减少妊娠对母体肾脏的损害，减轻对孕妇和胎儿不良结局的影响，肾脏科和产科医师需要相互协作与沟通，一起认真评估CKD患者妊娠的风险，确定最佳的妊娠时机，稳定患者的病情，妊娠期严密监测孕妇病情变化和胎儿生长发育情况。

CKD患者妊娠风险评估包括妊娠期肾脏的生理变化、肾功能评估、肾脏疾病病情评估和CKD患者妊娠时机判断。推荐CKD早期（1期和2期），血压控制正常，尿蛋白<1 g/24h的患者可根据病情稳定情况及家庭对生育愿望考虑妊娠，但此期间仍必须认真评估妊娠的风险，谨慎备孕[3]。有以下CKD患者不推荐妊娠[3]：

①CKD 3~5期患者。

②高血压难以控制的患者，建议暂缓妊娠至血压控制正常后。

③肾病范围蛋白尿的患者，建议暂缓妊娠至治疗控制尿蛋白<1 g/24h。

④活动性狼疮性肾炎增加肾病复发及早产和子痫前期的风险不推荐妊娠，建议暂缓妊娠至疾病治疗最好达完全缓解状态。

⑤伴中重度肾功能损害的糖尿病肾病患者妊娠后出现不可逆肾功能下降及进展到肾病范围蛋白尿风险高，不推荐妊娠。 

⑥LN和糖尿病肾病等系统性疾病的肾外疾病不适合妊娠的评估见相关指南。

CKD患者妊娠合并高血压的管理：

妊娠前管理：（1）避孕：所有CKD女性患者在疾病缓解前均要严格避孕；避孕措施只推荐含孕激素的制剂；而含雌激素的制剂，有增加血栓发生和加重高血压的风险；工具避孕不可靠，不推荐作为唯一的避孕方法。（2）生育能力：原发疾病和治疗药物都影响患者的生育能力。（3）疾病优化管理：推荐至少在尝试受孕前3~6个月采用妊娠期安全的免疫抑制剂以获得疾病缓解。

妊娠期管理：CKD患者的妊娠期管理包括血压管理、药物管理、实验室检查、胎儿监测及分娩期注意事项（表1）。

妊娠期随访：妊娠期需要肾脏科和产科医师合作，密切随访，以发现疾病活动及产科并发症。肾脏科至少4~6周随访1次，根据肾脏病的严重程度和进展，可以增加监测频率。随访时需要监测血压、肾功能、血尿酸、24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数、中段尿培养（尤其是既往有肾盂肾炎的患者）、血糖。记录基础尿酸、肝酶、血小板计数和尿蛋白水平，有助于妊娠后怀疑子痫的鉴别诊断。对于系统性疾病如狼疮性肾炎和血管炎等需每次随访监测相关的免疫学参数。基线及每10~12周，监测营养参数：铁、叶酸、维生素D、维生素B12、白蛋白和总蛋白。同时CKD孕妇应按产科医师要求定期于产科规律随访。

分娩期管理：（1）终止妊娠的指征：由产科医生评估，根据孕妇和胎儿情况决定终止妊娠时期，一旦危及孕妇与胎儿生命时，及时终止妊娠。CKD患者病情稳定，密切观察CKD患者及胎儿情况，在产科医生指导下，根据胎龄及胎儿生长发育情况适时终止妊娠。（2）分娩方式：由产科医生根据孕妇病情及胎儿状况决定分娩方式。

产后管理：监测孕产妇肾脏疾病活动情况，监测血压、尿检和肾功能等，对服用钙调蛋白抑制剂的患者注意监测药物浓度，血栓高危患者必要时继续预防血栓至产后6周，鼓励患者母乳喂养，给予情感支持，以防产后抑郁症。

总之，CKD妊娠时期肾脏结构与功能发生很大变化，CKD妊娠期高血压常见，病情变化快甚至难以控制，关系到母婴生命安全与健康的重要问题，故临床医生必须严肃认真对待。早期认识妊娠时期肾脏功能变化与高血压的危害，做到早期、适时合理科学管理与治疗，对母儿预后有益。

周巧玲 教授

中南大学湘雅医院一级主任医师、二级教授、博士生导师、湘雅名医、中南大学肾脏病血液净化研究所所长

中华医学会肾脏病专业委员会委员（9、10、11届）

中国医药教育协会临床肾脏病分会副会长

中国老年保健医学研究会老年肾病防治分会常委

中国女医师协会肾脏病分会常委

国家科技进步奖评委、国家自然科学基金评委、中华医学会科技进步奖评委

参考文献：

1.The kidney in normal pregnancy and preeclampsia. Semin Nephrol. 2011;31(1):4-14.

2.黎磊石,刘志红主编.中国肾脏病学.

3.中华医学杂志,2017,97(46):3604-3611.