编者按

血液透析是终末期肾病患者主要的替代治疗手段，透析中低血压（IDH）是其常见并发症，发生机制复杂，严重影响透析患者的生存质量和生存率，如何预防IDH显得尤为重要。近日，中华医学会肾脏病学分会2024年重症肾脏病与血液净化大会（CCBPC 2024）上，山东省立医院孙晶教授作了题为《血液透析中低血压及其预防》的精彩报告，内容涵盖IDH的定义、现状、危害、生理机制和防治策略，肾医线摘其精要，以飨读者。

IDH的定义、现状及危害

K/DOQI对IDH的定义：透析中收缩压（SBP）下降≥20 mmHg或平均动脉压（MAP）降低≥10 mmHg，并有低血压症状[1]。IDH发生率约25%~50%[2]，常见症状包括轻度头痛、肌肉酸痛、恶心、呕吐、呼吸困难，也可无明显症状。

IDH作为血液透析的并发症，发生率高，危害大，不仅影响患者生活质量，加重肾脏疾病相关症状，且增加心脑血管事件的发生率，增加总体死亡率。

2023年有研究显示，频繁IDH加重肾脏疾病的症状和不适感，并导致患者生活质量下降[3]。回顾近4万名透析患者记录，发现IDH与心梗事件发生率及住院率升高有关[4]。此外，有研究探索IDH与透析中脑缺血的关系，发现随着透析中血压的下降，中枢缺血同步增加，治疗干预增加，23.5%的治疗存在中枢缺血，31.5%治疗出现缺血症状[5]。频繁的IDH与新发痴呆症的5年风险增高有关[6]。更频繁的透析中低血压及更低的透前收缩压，可导致更高的血管通路栓塞发生率[7]。

早在2004年，日本的单中心1244例透析患者2年持续跟踪结果显示：透析中低血压与死亡率相关并且严重程度与死亡率增加呈成正比[8]。2014年，美国透析登记统计结果，透析低血压人群在总体死亡率、心血管事件死亡率方面，较无透析低血压人群均显著增高[9]。

IDH的生理机制

与高频率IDH相关的常见因素包括：超滤率（UFR）与血浆再填充速率（PRR）、电解质紊乱（高磷血症、高镁血症）、心脏功能障碍、缺血性心肌病、自主神经功能障碍、透析间期体重增加（IDWG）、透析治疗间期进食、低血清白蛋白、肌少症、营养不良、透析液钠的浓度及温度等。

有研究探索PRR指数（PRRi，即PRR：UFR的比率）和超滤对IDH风险的相互作用，结果发现较低PRRi时发生IDH的风险增长，且PRRi在SBP可检测到下降之前急剧增加，PRRi的上升主要归因于RBV的变化而不是UFR[10]。随着心输出的减少，外周组织毛细血管内静水压下降，导致自由水进入血管，尽管外周血管收缩，血压未维持表现为低血压。为维持心输出量，静脉液体重新分布，肠系膜、内脏血管贡献的血液再分布。此外，自主神经功能障碍可能导致IDH的发展。

IDH与左心室肥厚（LVH）相互作用。IDH导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）失调、冠状动脉上灌注不足、心肌梗死，随后导致LVH，而LVH促使左心室硬化、心律失常、心肌缺血等，这些又会促使IDH的发生，形成一个恶性循环。研究发现，UFR和IDH之间的相互作用与左心室质量指数（LVMi）显著相关（OR=1.37），且高UFR诱导的IDH是心脏重构的预测因子[11]。

早在2002年就有研究提示，透析前的容量状态会影响透析前血压，而透析后血压和容量不再有关，与外周血管阻力更相关[12]。血管内容量的减少会导致交感神经刺激增加，从而导致小动脉血管收缩增加外周血管阻力，有助于维持血压，但在易患IDH的患者中未见交感神经反应，而钝性交感神经可能阻碍代偿并增加IDH发病率和严重程度。心肌灌注受损和动脉硬化恶化、小动脉对透析急性相关变化的反应性差与IDH相关[13]。

中国学者研究了维持性血液透析患者中血清镁与IDH的关系，结果显示，透前血清镁水平与SBP在3小时、4小时后呈负相关 ，与血压（BP）（SBP和MAP）的差异呈正相关；分析前透前血清镁水平是IDH独立的危险因素之一；血清镁水平高于1.15 mmol/L或更高与IDH的高发病率相关[14]。

此外，有研究显示透析低血压的发生与透析间期（体内）水分增长有正相关[15]；骨骼肌的测量和维持有助于预防虚弱患者IDH的发生[16]；长期接受HD治疗、尿少和糖尿病等患者在血液透析期间禁食可显著降低透析中低血压的发生频率[17]。

此外，透析中血压下降表现为两段性，前25%治疗时段快速下降，后75%缓慢下降，超滤速度、降压药、透析液成分等都是影响血压走势的影响因素[18]。总而言之，超滤率、透析液成分、血清电解质、透析温度、营养状态、患者自身不能更改的因素（性别，年龄，疾病等）均可影响IDH的发生，机制较为复杂[19]。

图1. 多种因素失调导致了透析中低血压发生

IDH的防治策略

IDH急性处置一般包括停止超滤、将患者置于Trendelenburg体位、等渗盐水、不终止治疗的情况下重新评估处方和UFR等。对于一般血液透析患者，可采用如下措施进行低血压的预防（图2）。

图2. 一般血液透析患者IDH的预防

高频血液透析（FHN）的日间和夜间试验显示，强化血液透析治疗可以降低IDH的发生率[20]。与接受低通量血液透析治疗的患者相比，接受血液透析滤过和血液滤过治疗的患者发生症状性低血压（IDH）的概率较低，在血液透析滤过中更为明显[21]。与常规血液透析相比，接受在线血液透析滤过治疗的患者IDH发生率更低[22]。

此外，低温、组合应用钠、阶梯超滤模式个体化透析可以安全有效预防及控制IDH的发生、改善症状，提高干体重达标率。透析间期运动可明显升高舒张压，减少IDH的发生[23]。

值得注意的是，降压药理论上可以减少IDH，也可以加剧IDH，目前为止还没有减少或停用降压药物是否会降低IDH频率的相关研究。BLOCADE试验探索血液透析中卡维地洛与安慰剂对IDH的影响，结果未发现明显差异[24]。氨氯地平10 mg与安慰剂对比，纳入251人随访30个月，透析前收缩压的变化存在显著差异（140 mmHg至130 mmHg），但氨氯地平与安慰剂组之间的IDH频率无显著差异（分别为7％和13％，P=0.21）[25]。日本一项研究表明，给血液透析患者服用多种降压药物（平均2.8至4.0种药物）可使透析前收缩压从平均175 mmHg降至154 mmHg，但对IDH没有影响[26]。

低血压时β受体阻滞剂使用受限，而伊伐布雷定控制心率，舒张左心室，研究已经证明伊伐布雷定改善了非透析患者的血流动力学与维持血压的作用，此外，伊伐布雷定可减少终末期肾病的心血管风险，从理论上讲，伊伐布雷定不降低血压，可能对血压有中性或增强作用，对IDH伊伐布雷定可能优于β受体阻滞剂[27]。

进行血液透析的低白蛋白血症患者，透析前给予白蛋白会减少低血压发作和改善液体排出，白蛋白输注可能有助于提高血液透析的安全性并在这些高危患者中实现液体平衡[28]。

有研究表明，通过建立详细的患者监测流程，更早发现IDH可能性，使得IDH下降了44%[29]。此外，由于透析中血压下降表现为两段性，前25%治疗时长快速下降，后75%缓慢下降[18]，通过持续监测血压可以一定程度上预测IDH的发生。

小结

IDH是血液透析中的常见并发症，可带来诸多短期长期危害。

IDH的影响因素众多，需要根据具体患者具体原因分析对症防治。

早期预测IDH的发生，早期预防IDH，可改善预后。

专家简介

孙晶 教授

山东省立医院

肾内科副主任，主任医师，博士研究生导师

中华医学会肾脏病学分会委员

中国老年医学学会肾脏病学分会常务委员

中国医院协会血液净化中心分会委员

山东省医学会肾脏病分会副主任委员

山东省医学会血液净化学分会副主任委员

山东省医师协会肾脏病分会常务委员

山东省肾内科质量控制中心常务副主任

参考文献

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