编者按

近年来，SGLT2抑制剂在慢性肾脏病（CKD）治疗领域的研究取得了显著进展。最新临床试验结果表明，这些药物在患有和不患有2型糖尿病的CKD患者中均显示出延缓疾病进展的积极效果。然而，其作用机制尚未完全明确，同时临床应用中需考虑一系列实际因素和潜在风险。本文特邀ISN-ACT委员会主席、伦敦大学学院David Wheeler深入解析SGLT2抑制剂在CKD治疗中的应用现状与挑战，为临床医生提供有价值的参考。

肾医线：最近的证据支持在患有CKD的患者中使用SGLT2抑制剂。这些证据在患有和不患有2型糖尿病的患者中有何不同？

David Wheeler：我们现在有三种不同的SGLT2抑制剂的三项临床试验，包括卡格列净的CREDENCE试验、达格列净的DAPA-CKD试验、恩格列净的EMPA-KIDNEY试验。其中卡格列净的CREDENCE试验招募了糖尿病合并CKD的患者，而DAPA-CKD试验和MPA-KIDNEY试验招募了仅有CKD而无糖尿病的患者。这些试验的结果非常一致，均显示这些药物可以延缓CKD的进展，无论患者是否患有2型糖尿病。

肾医线：您能否简要介绍一下SGLT2抑制剂在慢性肾脏病治疗中的作用机制？

David Wheeler：我们尚未完全确定这些药物的起效机制，但最好的假设是这些药物降低了肾脏中肾小球的压力，从而较长一段时间内保护了肾小球功能。当我们开始使用这些药物时，肾功能（体现在eGFR上）会有小幅下降，这表明这些药物对肾小球内的压力有一定作用，减少了肾小球滤过，从长远来看，这可能是保护性的。

肾医线：对于管理CKD患者的临床医生，处方SGLT2抑制剂时应考虑哪些实际因素？是否有特定的患者亚组可能更受益于这类药物？

David Wheeler：这些试验大多数都要求纳入有一定尿白蛋白水平的患者。因此，我们现在的目标患者是那些患有CKD且有尿白蛋白的患者。EMPA-KIDNEY试验确实纳入了尿白蛋白水平较低或没有尿白蛋白的患者，但在该患者亚群中，结果并不那么令人信服。

我们应该注意什么？这些药物会增加尿液中的葡萄糖排泄，从而增加患者生殖器部位发生真菌感染的风险。因此，我们应该提醒患者注意生殖器部位的龟头炎和鹅口疮。这些药物还可能引起其他一些问题。在一些试验中，服用这些药物的患者发生酮症酸中毒的风险增加，一项试验显示已经存在外周血管疾病的患者发生截肢的风险增加。尽管如此，这些药物的益处远远超过了我所谈到的风险。

肾医线：对于CKD患者，SGLT2抑制剂的使用是否会产生副作用或不良反应？

David Wheeler：如上所说，应用SGLT2抑制剂后这些患者可能会发生生殖器真菌感染。这些药物有利尿的特性，促进尿钠、尿葡萄糖的排泄，有时这会导致过量液体丢失，在一些老年患者中，可能发生直立性低血压，从而导致跌倒。但是，对于CKD患者，应用或不应用SGLT2抑制剂在不良反应上并无差异。

肾医线：您认为在日常临床实践中应用SGLT2抑制剂进行CKD管理存在哪些挑战？医疗保健提供者如何克服这些挑战？

David Wheeler：这是一个非常重要的问题。我们如何让患者服用这些药物？对于糖尿病患者来说，这可能更容易，因为这些药物最初是为了治疗糖尿病和降低血糖而设计的。因此，在糖尿病患者中，甚至在患者患上肾脏病之前，让患者开始使用SGLT2抑制剂来管理他们的糖尿病是非常合理的。对于非糖尿病性肾脏病患者来说，这可能稍有困难。我们需要尽早发现这些患者，并尽早开始使用这些药物以使益处最大化。这可能涉及与初级保健团队合作，与家庭医生合作，因为他们可能比肾脏病学专家更早看到这些患者，并有机会在这些患者到达肾脏病诊所之前很长时间就让他们服用这些药物。现在在许多国家正在尝试与我们的初级保健医生讨论这些药物长期保护肾脏功能的潜力，并要求我们的初级保健医生找到可能适合的患者并让他们开始服用这些药物。

专家简介
David C Wheeler

伦敦大学学院肾脏医学教授

皇家自由伦敦NHS基金会信托基金名誉顾问肾病学家

国际肾脏病学会推进临床试验（ISN-ACT）委员会主席

英国国立卫生研究院（NIHR）肾脏疾病专业负责人

曾任KDIGO 联合主席（2012 ~2019年）

参与了多项大型临床试验的开展，包括在CKD患者中进行的降脂药物研究SHARP研究、钙受体激动剂相关研究（EVOLVE研究）、静脉铁剂研究（PIVOTAL研究）、SGLT2抑制剂（CREDENCE研究、DAPA-CKD研究）和 HIF稳定剂研究（ASCEND）；是DAPA-CKD研究的联合首席研究员（与Hiddo Lambers Heerspink合作）

David曾参与多个组织的临床实践指南的制定，包括KDIGO指南。