编者按：中华医学会肾脏病学分会2024年重症肾脏病与血液净化大会（CSN Critical Care & Blood Purification Congress）于2024年4月25~28日在陕西省西安市举行。大会围绕急性肾损伤、慢性肾衰竭等急慢性重症肾脏病，以及血液透析、腹膜透析与连续性肾脏替代治疗等新技术和新理论、并发症防治以及临床实践中的常见问题展开深入的学术交流。本刊特邀火箭军特色医学中心肾脏病科涂晓文教授就影响血液透析患者预后因素的新进展分享观点。

中国血液透析患者数量巨大，且增长迅速。截至2022年12月31日，目前在透患者为84.4万人，与2011年相比增长了3.6倍。全球范围内，到2030年肾脏替代治疗的人数估计到将超过500万，其中亚洲增长最为显著。中国血液透析患者死亡率高，超过10％。透析患者的远期生存情况不乐观，统计数据显示，透析患者存活不足1年的有20％左右，超过10年的不足10％。透析患者的预期寿命显著低于普通人，生存率显著低于普通人，65岁以上透析人群生存预期不足5年。截至2022年12月31日，中国透析龄≥5年，占比33.7%，远远低于欧美发达国家。透析相关并发症是影响患者寿命的重要因素之一，血液透析患者常见并发症包括高血压、充血性心力衰竭等。半数以上终末期肾病（ESRD）患者死于心血管并发症。

如何改善透析患者的生存质量、降低死亡率，成为血液净化治疗发展的关键，对血液净化治疗提出更高的要求，以下几个方面的问题与血液透析患者预后密切相关。

一、应充分重视和保护透析患者的残余肾功能

透析患者治疗的最终目标是提高生活质量，延长生存时间，近几年研究提示残余肾功能（RRF）的存在是一个至关重要的影响因素，它不仅可以改善透析患者的营养状态和生活质量，减少透析时间，维持较好的血红蛋白水平，同时能降低患者的病死率，是病死率强有力的预测因子，即使RRF处于低水平状态，也能够明显减少透析患者的病死率，因此我们应该重新认识其重要性，尽可能地保护好RRF。因此需要透析过程中良好的血压控制、定期准确评估患者的干体重、避免透析超滤量过大。

二、开始血液透析治疗的时机

根据1996～2016年美国透析时机变化趋势的统计数据，透析时机呈现逐渐推迟的变化。研究表明，透析时机早并不比透析时机晚提高患者生存率。IDEAL研究（纳入828例成人ESRD患者）比较了早期透析组（肾小球滤过率[GFR]10～14 ml/min）和延迟透析组（GFR 5～7 ml/min）患者情况，平均随访3.59年后发现，早期透析未改善ESRD患者生存率以及减少心血管事件、感染和血管通路相关事件。因此，透析时机把握需进行个体化综合评估。肾脏病预后质量倡议（KDOQl）指南2015年更新建议，慢性肾脏病（CKD）5期患者决定透析的时机应基于下列症状：尿毒症相关体征和/或症状、蛋白质-能量消耗、代谢异常和/或容量负荷。不推荐在没有上述体征和症状的情况下，仅依据肾功能指标即开始透析治疗。

三、血液透析充分性

透析充分是影响长期血液透析患者生存的重要因素，是评价血液透析的重要指标。有研究发现，Kt/V<1.2的患者死亡风险是Kt/V≥1.2的3.2倍。同时要提高透析充分性，也可适当提高透析液中的钠浓度，使血压趋于平稳。利用高通量血液透析清除尿毒症患者血清瘦素及炎性介质，改善患者的慢性炎症及营养不良状态，提高生活质量，降低心血管疾病的病死率。但也有研究显示，高通量血液透析并不能改善患者的总体预后。在总体血液透析患者中，无论高通量还是低通量血液透析，患者均未获得生存受益，但高通量血液透析可改善白蛋白≤40 g/L血液透析患者的生存质量。增加较大分子的清除率对提高患者生存率是否有益仍需要进一步研究以明确。

四、纠正血液透析的并发症

1、CKD相关性矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）是ESRD患者重要并发症。低钙血症、高磷血症以及继发性甲状旁腺功能亢进等与透析患者患病率和病死率的增加密切相关。钙磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进可增加软组织的钙化及心血管疾病发生风险。有研究提示，血液透析患者的高磷状态会在一定程度上诱导动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生，从而缩短患者的生存期，成为患者死亡的重要危险因素。甲状旁腺激素升高的血液透析患者的总病死率及心血管疾病的病死率均明显升高。EVOLVE研究发现西那卡塞显著降低血液透析患者心血管事件和死亡发生率。西那卡塞改善血液透析患者的预后可能与显著降低成纤维细胞生长因子23（FGF23）水平有关。司维拉姆降磷治疗显著降低血液透析患者死亡风险。因此，正确处理矿物质及骨代谢异常对于改善血液透析患者的长期预后和生活质量非常重要。

2、纠正贫血：ESRD患者多伴有严重的贫血。贫血的发生主要与红细胞生成素减少有关，也与尿毒症毒素导致的骨髓造血功能受到抑制、红细胞寿命缩短以及营养不良导致的造血物质缺乏等有关。贫血合并心力衰竭使得ESRD患者的再住院率和死亡率增加。贫血可显著影响ESRD患者的心功能，引起左心室肥厚、动脉硬化、心肌缺血等。血液透析患者的贫血与进行性左心室扩张、肥厚及心力衰竭密切相关。有研究证实，早期纠正贫血可有效改善左心室肥厚，预防贫血导致的心脏病变。肾性贫血的患者需要应用促红细胞生成素等药物以改善贫血，但此类药物可升高血压，并通过各种机制导致血管损伤、肾素-血管紧张素系统激活、内皮素生成增加、凝血系统活化等增加血栓栓塞的发生。

五、透析患者的营养问题

营养不良是维持性血液透析患者最常见的并发症，也是预测维持性血液透析患者合并症和病死率的最重要的指标之一。因此要重视透析患者的营养管理，经常对患者的营养状况进行评估，加强宣教，帮助患者合理安排饮食，普及营养治疗的知识，保证患者摄入充足的热量，适量的蛋白质及必需氨基酸。

六、综合管理

提高维持性血液透析（MHD）患者的生存质量除客观因素外，还存在人为因素，发挥医护人员、患者以及患者家属的主观能动性是改善透析质量不可缺少的因素，对患者的健康教育十分重要。

专家简介

涂晓文 教授

火箭军特色医学中心

肾脏病科主任医师，医学博士，硕士研究生导师。

担任:

中华医学会肾脏病分会全国委员；

中国医师协会肾脏病分会全国委员；

北京医学会肾脏病学分会常务委员；

北京医学会血液净化分会常务委员；      

北京市自然科学基金评审专家；     

北京市肾内科与血液净化质控中心专家组成员；

苏州大学、锦州医科大学硕士研究生导师；

《中华肾病研究电子杂志》、 《中华健康管理学杂志》、《中国中西医结合肾病杂志》编委等。

军队优秀科技人才二类岗位津贴获得者。