随着我国终末期肾病（ESKD）患者群体不断扩大，血液透析质量的提升成为医患追求的共同目标。血液透析滤过（HDF）结合了血液透析和血液滤过的优势，可改善患者生存率等多种临床结局。高通量透析器具有更好的液体和溶质清除能力，能更好地清除尿毒症毒素。应用高通量血液透析器进行在线HDF（On-line HDF）越来越被临床关注。本文中，新疆生产建设兵团第七师医院刘加明教授对高通量血液透析器行On-line HDF的有效性及安全性做出精彩分享。

1、血液透析器的概念

透析器由透析膜及其支撑结构组成，用来代替肾脏（图1）。透析膜是透析器的主要部分，它将血液与透析液分开。透析时，血液和透析液在膜的两侧反向流动，水和溶质则通过半透膜进行交换。透析器的性能决定透析治疗的效果，是制定血液透析方案的一个重要参考因素。

图1. 透析器结构

2、透析器的分类及特性

目前透析器分类标准可根据构型、膜材料、超滤系数（Kuf）划分。其中，根据超滤系数（Kuf）划分的标注是指在单位跨膜压下，水通过透析膜的流量，反映了透析器的水清除效能[1]。可分为：

（1）低通量透析器 Kuf＜8 ml/（h·mmHg）；

（2）中通量透析器 8 ml/（h·mmHg）＜Kuf＜20 ml/（h·mmHg）；

（3）高通量透析器 Kuf＞20 ml/（h·mmHg ）

超滤系数越大，在相同跨膜压下水的清除量越多。超滤系数大的透析器叫高通量透析。

高通量透析器可实现高通量血液透析技术应用，其特点是面积和孔径较普通透析器大，可减少透析相关性并发症。

3、血液透析滤过的有效性及安全性

HDF综合了血液透析（HD）和血液滤过（HF）的优点，即通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质。On-line HDF结合弥散和对流方式，采用超纯透析，通过特殊的细菌内毒素过滤系统在线生成无菌置换液。为保证安全和最适操作，On-line HDF需要特别的技术选项和仔细的临床监护（图2）。

图2. 开展On-line HDF的基本技术要求

1998~2001年的DOPPS研究发现：置换量达到15 L以上的高效HDF较低通量HD显著降低死亡风险35%（RR=0.65，P=0.01）[2]（图3）。

图3. DOPPS研究发现对流量15 L以上的HDF较低通量HD降低死亡风险35%[2]

同时，On-line HDF也被证明可进一步减低透析患者心血管死亡风险达22%[3]，对尿毒症毒素、β2微球蛋白、游离免疫球蛋白轻链的清除优于HD[4,5]，且相比于HD，On-line HDF能更有效地清除瘦素，有助于控制血磷水平[6,7]。

4、高通量血液透析器行On-line HDF的有效性及安全性

根据《血液净化标准操作规程》要求，开展on-Line HDF治疗透析器的选择推荐如下：

2010版：要求使用高通量透析器或滤器

2020版：高通量透析器或血滤器[超滤系数≥50ml/(h·mmHg)]

2021版：可使用血滤器或高通量透析器

近年来，应用On-line HDF越来越被临床关注，已有多项研究对应用高通量血液透析器进行On-line HDF的有效性和安全性进行探索。

李丽等的meta分析对比了HFHD和HDF治疗后发生并发症的情况，结果发现两种透析方式均具有良好的安全性[8]。

土耳其一项研究对比了 HFHD 和 On-line HDF 治疗后死亡率和心血管事件发生率随访36个月后，两组比较生存率无统计学差异[9]。

张树新等将203例次HDF治疗与807次高通量血液透析操作过程进行比较，结果发现On-line HDF耐受性明显提高[10]。

戴慧莉等研究应用REXEED 15UC透析器行On-line HDF，结果发现蛋白丢失量是在可临床接受的范围内，即应用高通量透析器行On-line HDF治疗是安全的[11]。

李团结等的研究纳入维持性血液透析患者87例，每位患者均给予HD、HFHD及应用REXEED-15UC高通量血液透析器的On-line HDF三种不同血液净化方式治疗。结果发现，on-line HDF 组的患者PTH下降率高于HD组、高于HFHD组（P均<0.001）， β2-MG 下降率高于HD组、高于 HFHD组（P均<0.001）[12]（表1）。

总结

On-line HDF治疗是一种安全有效的透析方式。人们对Online HDF的认知日趋成熟，且其越来越广泛地被应用于ESKD患者的治疗，成为维持患者生存的重要肾脏替代治疗模式。应用高通量透析器行On-line HDF亦可实现临床安全有效的治疗。

专家简介

刘加明

医学硕士，硕士研究生导师，主任医师，教授

新疆生产建设兵团第七师医院党委副书记、院长

肾病内科学科带头人

中华医学会肾脏病学分会全国委员，中国病理生理学会肾脏病专业委员会委员，新疆医学会肾脏病专业委员会副主任委员，新疆DRG质量控制中心委员，兵团医师协会第一届理事会常务理事，兵团医学会肾脏病分会副主任委员，兵团肾脏病质量控制中心副主任，新疆中西医结合肾脏病专业委员会常委，新疆医学会内科学会委员。

研究方向为血液净化治疗。承担7项兵团及师市级课题，获得3项兵团及师市科技进步奖。发表30余篇论文，参编8篇指南/共识、1部专著。

参考文献

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1.Slinin Y, Greer N, Ishani A, et al. Timing of dialysis initiation, duration and frequency of hemodialysis sessions, and membrane flux: a systematic review for a KDOQI clinical practice guideline. Am J Kidney Dis. 2015;66(5):823-836.

2.Canaud B, Bragg-Gresham JL, Marshall MR, et al. Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis: European results from the DOPPS. Kidney Int. 2006;69(11):2087-2093. 

3.Panichi V, Rizza GM, Paoletti S, et al. Chronic inflammation and mortality in haemodialysis: effect of different renal replacement therapies. Results from the RISCAVID study. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(7):2337-2343. 

4.Jean G, Hurot JM, Deleaval P, Mayor B, Lorriaux C. Online-haemodiafiltration vs. conventional haemodialysis: a cross-over study. BMC Nephrol. 2015;16:70. 

5.Bourguignon C, Chenine L, Bargnoux AS, et al. Hemodiafiltration improves free light chain removal and normalizes κ/λ ratio in hemodialysis patients. J Nephrol. 2016;29(2):251-257. 

6.Mandolfo S, et al. Leptin and beta2-microglobulin kinetics with three different dialysis modalities. J Int J Artif Organs,2006.29:949-55.

7.E. Lars Penne, et al. Short-term effects of online hemodiafiltration on phosphate control: a result from the randomized controlled Convective Transport Study (CONTRAST). J Am J Kidney Dis 2010,55:77-87.

8.李丽等, 高通量血液透析与血液透析滤过对终末期肾病患者有效性及安全性的Meta分析[J]. 临床肾脏病杂志, 2018, 18(11): 669-677.

9.Ok E, Asci G, Toz H, et al. Mortality and cardiovascular events in online haemodiafiltration (OL-HDF) compared with high-flux dialysis: results from the Turkish OL-HDF Study. Nephrol Dial Transplant. 2013;28(1):192-202. 

10.张树新等,中国血液净化,2002,1(8):35-36.

11.戴慧莉等.REXEEDTM15UC透析器在线血液透析滤过中白蛋白丢失的实验研究. 中国血液净化,2009,7( 8):386-389.

12.李团结, 等. 应用高通量透析器行On-line HDF有效性及安全性分析. 新疆医学,2021,51(08):869-872.