编者按：Katherine R. Tuttle教授是普罗维登斯医学研究中心执行主任、华盛顿大学转化健康科学研究所首席研究员，是KDIGO糖尿病和CKD管理指南工作组成员，2023年获得美国肾脏病学会终身成就奖John P. Peters 奖。其主要研究领域为糖尿病和慢性肾病的临床和转化科学以及精准医学策略。在2024年国际肾脏病学会世界肾脏病学大会（WCN 2024）期间，肾医线特邀Tuttle教授从CKD合并糖尿病治疗的关键因素、临床挑战及优化途径等多个维度，为我们揭示这一领域的最新研究进展和实践经验。

肾医线：针对患有慢性肾脏病（CKD）的糖尿病患者，定制治疗方法时需要考虑哪些关键因素？这些考虑在不同人群中有何不同？

Tuttle教授：我认为好消息是，我们的首选治疗方案应该适用于几乎所有CKD患者——不仅限于糖尿病患者，还包括其他常见病症的患者，特别是高血压或心血管疾病患者。这些首选治疗方案包括ACEI/ARB和SGLT2抑制剂。事实证明，当我们按年龄、性别、种族和民族等人口统计学特征来观察患者群体时，发现所有群体似乎都能从中获得相似的益处。因此，这些治疗方案并没有特定的适用人群，这些方案应该是我们挽救生命、保护心脏和肾脏的首选工具。

肾医线：您能就糖尿病肾病的最新循证治疗方法提供一些见解吗？临床医生如何根据患者特点和CKD分期来做出治疗决策？

Tuttle教授：如前所述，无论是否患有糖尿病，CKD的首选治疗方案都包括SGLT2抑制剂和ACEI/ARB。但非常重要的一点是，我们需要重新评估风险因素，包括传统的危险因素（如血压、血糖和血脂），以及估算的肾小球滤过率（GFR）和尿白蛋白。

从肾脏的角度来看，这些指标应在开始首选治疗方案后的至少三个月内重新评估。

如果患者持续存在高水平的尿蛋白，就应添加其他药物。KDIGO指南中，对于糖尿病合并CKD的患者，推荐的药物是非奈利酮。

如果糖尿病合并CKD患者出现高血糖或A1C超出目标范围，或者超重、肥胖，应添加GLP-1受体激动剂以降低血糖和体重。

此外，如果患者有动脉粥样硬化性心血管疾病，我们会推荐GLP-1受体激动剂。

随后我们需要定期重新评估，根据评估结果，继续根据KDIGO指南添加治疗药物，以达到最佳的风险因素控制。我想强调的是，需重新评估的危险因素包括白蛋白尿以及传统的危险因素。

肾医线：您认为在实际临床环境中为患有CKD的糖尿病患者制定个性化治疗计划存在哪些挑战？我们如何有效应对这些挑战？

Tuttle教授：这个问题涉及个性化治疗计划实施，即我们如何将这些治疗方案在正确的时间提供给正确的患者。我认为，我们需要在公共卫生方面付出努力，提高人们对肾脏疾病的认知和检测意识，确保尽早发现这些疾病，使治疗方案有机会发挥作用。

在患者层面，我们需要提高他们对肾脏健康重要性的认识，使其优先关注肾脏健康、有意识保持肾脏健康。

在医护层面，医疗专业人员也需要接受相关教育，了解如何使用这些新药，以及如何将它们用于不同适应证。例如，SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂是具有心脏和肾脏保护的药物，我们不会仅将它们用于血糖管理，因此，这需要许多临床医生在思维上真正地转变。

在卫生系统和政策层面，不仅需要支付昂贵的药品费用，还需要支付支持患者所需的强化管理的护理系统费用。

肾医线：考虑到不同的患者人群，包括年龄、合并症和CKD严重程度，医疗保健工作者可以采取哪些策略来优化糖尿病肾病的治疗效果？

Tuttle教授：我认为，策略因环境、不同国家和区域而异，最重要的是优先在糖尿病患者以及其他高风险人群（例如，高血压患者和心血管疾病家族史的人群）中考虑CKD管理。这是我们初级保健诊所的首要任务。当我们检测到肾脏疾病时，我们有系统来进行肾脏护理。因此，这意味着不仅要设置适当的监测，还要有可用的药物、可以帮助药物管理的药剂师，以及护士教育者、医生。CKD高危人群是一个庞大的群体，需要多学科团队合作来对其进行管理。