对美的追求是一个永恒的话题。但近年来，很多爱美的女士却陷入了肾脏危机。山西省人民医院肾内科周晓霜教授通过分析一例面部注射填充后急性肾损伤（AKI）的诊疗过程，与大家分享药物医美导致的急性间质性肾炎病例一则。

病例基本情况

主诉：额部肿胀伴血肌酐升高10余天。

现病史：2022年9月20日面部注射填充剂-交联透明质酸钠凝胶（填充注射8支，0.8 ml/支）后开始出现额部肿胀；2022年9月21日开始出现尿量减少且呈酱油色尿液，随后出现无尿；当日自行前往诊所，给予利尿剂治疗（具体药物不详）后未见明显好转。2022年10月3日就诊当地医院，完善相关检查，肾功能示：肌酐水平升高(Cr=2100 μmol/L) ，超声检查示肾脏大小正常，回声增强，遂给予血液透析治疗。病程中，伴声音嘶哑，吞咽困难。发病以来，精神和食欲欠佳，便秘，近期体重增加约5 kg。

既往史：慢性荨麻疹病史15年。否认高血压病史，否认糖尿病病史；否认肾脏病史、否认传染病病史、否认手术史、否认外伤史、否认输血史、预防接种史不详，否认食物过敏史，双氯芬酸钠过敏。

体格检查：HR 94次/分，BP 112/84 mmHg；额部肿胀；心肺（-），腹软，无压痛，移动性浊音（-），肾区叩击痛（-），双下肢轻度对称性凹陷性水肿，病理反射未引出。

实验室检查结果：见表1、表2。

2022年10月6日第二次血液透析后，患者进行穿刺活检术。

病理结果：间质水肿，间质炎细胞浸润，炎症细胞侵入小管壁引起小管炎，肾小球及肾血管多无受累。肾间质中炎细胞呈灶性或弥漫分布，尤其是皮质部；单个核细胞（淋巴细胞、单核细胞），嗜酸性粒细胞（尤其是在药物引起者中），少量的中性粒细胞和浆细胞；可形成肉芽肿，尤其是在结节病、药物相关性AIN（图1）。

病理诊断：间质性肾炎。

图1. 肾活检 （PAS染色 x200）

治疗过程：2022年10月3日开始静脉注射1 g甲泼尼龙3天；经过10天的糖皮质激素治疗（1 g甲泼尼松持续3天，然后改为口服泼尼松，每天60 mg)；泼尼松片30 mg/d口服；同时给予护胃、补钙、维持电解质平衡等对症治疗。糖皮质激素治疗后患者肌酐水平下降（图2）。

图2. 糖皮质激素治疗后患者肌酐水平下降

病例分析

间质性肾炎基本概况

急性间质性肾炎（AIN）又称急性肾小管间质性肾炎（ATIN)。由多种病因引起；急骤起病；以肾间质水肿和炎症细胞浸润为主要病理表现，肾小球及肾血管多无受累或病变较轻；以肾小管功能障碍，可伴或不伴肾小球滤过功能下降为主要临床特点的一组临床病理综合征[1]。

AIN的主要原因可分为药物引起的、感染相关的、特发性的（包括肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎综合征（TINU）和抗肾小管基底膜（抗TBM）病），以及与结节病和其他全身性疾病（系统性红斑狼疮、恶性肿瘤等）相关的AIN。产生AIN的主要原因是免疫反应，包括抗原特异性和非抗原特异性所致的肾间质损伤[1]。

AIN临床表现主要突出为少尿性或非少尿性急性肾功能不全，可伴有疲乏无力、发热及关节痛等非特异性表现。肾小管功能损失可出现低比重及低渗透压尿、肾小管性蛋白尿及水、电解质和酸碱平衡紊乱，部分患者表现为Fanconi综合征[2,3]。

病理检查方面，光镜检查上，AIN的病理特点主要是肾间质炎细胞浸润及水肿。肾间质中弥漫浸润的炎细胞均以淋巴细胞及单核细胞为主，常伴不同程度的嗜酸粒细胞，并偶见中性粒细胞。肾小球及肾血管正常（图3）。电镜检查中，NSAID引起ATIN同时可伴随出现肾小球微小病变病，此时可见肾小球足细胞足突广泛融合。免疫荧光检查则多呈阴性。但是药物（如甲氧西林）诱发抗TBM抗体致病者，能在TBM上见到IgG及C3呈线样沉积[1]。

图3. AIN病理特点

AIN根据病史和体格检查，结合临床表现和实验室检查，便可做出诊断。典型病例常有：①近期用药史；②全身过敏表现；③尿化验异常；④肾小管及肾小球功能损害。一般认为若有上述表现的前两条，再加上后两条中任何一条，临床急性间质性肾炎即可诊断成立。但非典型病例常无第二条，必须依靠肾穿刺病理检查确诊。有急性肾衰竭、血尿和蛋白尿的急性间质性肾炎，需与急性肾小球肾炎及急性肾小管坏死相鉴别[1]。

AIN的治疗主要根据其发病机制来制定。其治疗策略主要是针对导致疾病的因素来进行，以消除原因，减轻炎症，防止并发症，保证休息与营养，以期使肾脏恢复正常功能（图4）。

图4. AIN治疗原则

影响AIN预后的因素有治疗是否及时、患者年龄以及病理检查情况。血清肌酐峰值高低、病理检查肾间质炎细胞浸润轻重及是否存在肾小管炎，与疾病预后无关。而TINU综合征总体上预后较好，不过疾病（尤其眼色素膜炎）较易复发[1]。

临床思辨

本例患者面部注射填充物引起AIN的可能原因包括：①错误操作与交叉感染；②交联透明质酸钠凝胶（HA）分子量过大：HA引起的AIN可能通过多种机制同时作用，免疫系统异常激活、炎症介质释放、免疫原性物质与肾脏组织相互作用等因素可能共同促进了AIN的发生。

总结

急性间质性肾炎主要是由药物、感染或其他的免疫反应引起肾间质及肾小管的炎症反应。产生AIN的主要原因是免疫反应，感染的病毒、细菌及其毒素可直接侵袭肾脏引起间质损伤，一些药物、毒物、物理因素以及代谢紊乱亦可直接导致AIN。AIN诊断需要依靠肾组织病理检查，但是在此基础上还必须结合临床表现才能进行准确分类。AIN治疗策略主要是针对导致疾病的因素来进行，以消除原因，减轻炎症，防止并发症，以期使肾脏恢复正常功能。

专家简介

周晓霜 教授

山西省人民医院肾内科

主任医师，博士研究生导师，省优专家

肾脏重症病区主任

山西省肾脏病大数据中心常务副主任

医学博士，美国贝勒医学院肾内科博士后

太原理工大学大数据学院博士后

主持国家自然科学基金3项，主持山西省优秀青年基金

获 “中共山西省委组织部山西省青年拔尖人才”、 “山西省人民政府嘉奖” 、“山西省学术技术带头人”“三晋英才拔尖骨干人才”、“山西省五四青年奖章”、“山西省青年岗位能手”等荣誉。

参考文献：

[1] 葛均波，徐永健，王辰主编：内科学（第9版），人民卫生出版社，2018

[2] Gonza′lez E, Gutie′rrez E, Galeano C et al. Early steroid treatment improves renal function recovery in patients with drug-induced acute interstitial nephritis. Kidney Int 2008; 73: 940–946.

[3] Clarkson MR, Giblin L, O’Connell FP et al. Acute interstitial nephritis:clinical features and response to corticosteroid therapy. Nephrol DialTransplant 2004; 19: 2778–2783