慢性肾脏病是全球公认的公共卫生问题，透析是终末期肾病患者主要的替代治疗手段，目前我国透析患者呈逐年增加的趋势。据报道，透析患者是心理障碍的高危人群。后疫情时代遗留的过度应激等更加重了透析患者的心理负担，增加抑郁或认知功能下降风险。如何有效地治疗和干预透析患者抑郁及认知功能障碍是一个亟需解决的问题。本文中，济南威高肾科医院孟建中教授从影响因素、研究进展、干预措施及效果评价方面介绍了透析患者抑郁及认知功能障碍的评估及管理策略，旨在为相关科研及临床工作提供参考，改善临床透析患者认知功能。

一、 透析患者抑郁及认知功能障碍的影响因素

2020~2021年，全球因新冠大流行而造成的超额死亡人数达1586万人。在后疫情时代，新冠余波未完全平息[1]。过度应激反应引起躯体症状、确诊患者与病亡者家属的情绪反应、长时间居家或隔离人群的情绪问题仍在后疫情时代下持续干扰心理健康，影响生活质量。2024年2月29日，NEJM发表了一项研究[2]，评估了在新冠感染数月后的精神认知受损程度，并将其对智力（IQ）量表进行对照。研究人员共对11.3万人进行了线上的认知能力评估，共涉及8项任务来对整体的认知能力进行评估，其中参与者处于疾病或者康复的不同阶段。相关横断面研究数据表明，相比于未感染或无症状感染者，在4～12周内即康复的患者平均智商平均降低约3分，超过12周的人平均降低6分，需要住院治疗的人则平均降低9分。长新冠抑郁焦虑伴躯体症状的比例高，在45.6%以上，可达约80%。智商下降57%（图1）。

图1. 新冠感染数月后的精神认知受损程度评估

透析患者是认知障碍和痴呆的高危人群，血液透析患者各方面认知水平均明显低于普通人群[3]。Kidney-Brain轴被认为是这一现象的病理基础[4]。在疫情时代，多项研究对终末期肾脏病或透析人群的新冠疫情相关不良预后结局进行分析。结果发现，终末期肾病是新冠疫情相关死亡的高危因素之一，透析患者死亡率达26.0%[5,6]。在疫情时代，透析人群的高感染风险与高感染后死亡风险共同叠加，引发免疫-心理应激事件，增加抑郁或失眠风险，导致不良预后[7]。

二、透析患者认知功能障碍研究进展

透析患者常合并免疫功能下降，疫情时代，新冠病毒不断变异，新血清型的病毒免疫逃逸能力更强，也带来更大挑战。一项纳入血液透析的临床研究发现，血液透析患者生长性细胞因子分泌不足，抑制性细胞因子在血液中堆积，可加速淋巴细胞死亡[8]。既往研究发现尿毒症及透析相关因素加速血管损伤（硬化-钙化），导致脑血管破裂、脑白质病变、神经元损伤[9]。年龄、教育程度低、脑血管疾病、糖尿病、贫血、营养不良脑氧合减少，动脉粥样硬化是透析患者脑组织萎缩、出现认知障碍以及高卒中风险的原因。同时，透析患者脑组织结构变化、透析过程中血流动力学改变诱发机体脑缺血等，均将进一步增加患者认知功能障碍风险。后疫情时代，新冠病毒感染的直接损害与细胞因子风暴的间接损害更进一步加重了认知功能障碍[10]。

图2. 新冠感染与认知功能障碍相关机制

三、透析患者认知功能障碍干预措施及效果评价

透析患者认知功能障碍影响患者生活质量及预后。综合预防措施，防治肾衰竭脑损伤的病理生理机制将改善患者临床预后。糖尿病透析患者由于胰岛素代谢异常，比非糖尿病患者更容易发生低血糖。含糖透析液透析，有利于防止透析低血糖和低血压，保护脑功能[11]。后疫情时代，避免透析患者免疫“欠债”导致的感染性疾病十分重要[12]。另外循序渐进，从去除诱因、心理干预入手，进行认知训练，包括记忆力练习、注意力集中练习、逻辑思维训练等，帮助患者提高或恢复认知能力。鼓励患者进行适量的运动，分享经验和交流心得，有助于缓解负面情绪，增强患者的信心和应对能力。最后考虑药物治疗，缓解和治愈认知损伤。

总结

后疫情时代，如何有效地治疗和干预透析患者抑郁及认知功能障碍是一个亟需解决的问题。未来的研究方向将聚集于：①加强不同学科之间的合作与交流，实施透析患者抑郁及认知功能的长期随访研究，建立完善的随访系统，收集透析患者长期的抑郁及认知功能数据，以揭示其发生发展规律及影响因素；②探索多元化的研究方法和技术手段，引入生物学、神经心理学、影像学等多学科的研究方法和技术手段，从多角度深入探究透析患者抑郁及认知功能障碍的发生机制和干预策略；③关注患者个体差异和共病情况对抑郁及认知功能的影响，制定更加个性化和精准化的干预方案；同时，还应共同推动透析患者抑郁及认知功能研究的深入发展，为疫情后透析认知障碍患者带来更好的临床预后。

专家简介

孟建中 教授

济南威高肾科医院

医学博士，教授、济南威高肾科医院院长、博士生导师。

国务院政府特殊津贴和军队优秀专业技术人才岗位津贴获得者

国家药品监督管理局药品审评专家

山东生物医学工程学会副理事长

山东省医院协会肾脏病与血液净化专业委员会主任委员山东生物工程学会血液净化专业委员会主任委员

山东省医师协会医养结合专业委员会委员获得国家863高科技研发项目、全军留学回国人员科研基金、军队及山东省科技进步奖13项、《中华肾脏病杂志》、《生物医学工程研究》等杂志编委,山东省十佳医师。2021年获得省政府“山东省优秀科技工作者”称号。

参考文献

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1.Ledford H, Thompson B. Audio long read: Long COVID is a double curse in low-income nations - here's why. Nature. Published online January 26, 2024. 

2.Bekhuis E, Boschloo L, Rosmalen JG, Schoevers RA. Differential associations of specific depressive and anxiety disorders with somatic symptoms. J Psychosom Res. 2015;78(2):116-122. 

3.O'Lone E, Connors M, Masson P, et al. Cognition in People With End-Stage Kidney Disease Treated With Hemodialysis: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2016;67(6):925-935. 

4.Bugnicourt JM, Godefroy O, Chillon JM, Choukroun G, Massy ZA. Cognitive disorders and dementia in CKD: the neglected kidney-brain axis. J Am Soc Nephrol. 2013;24(3):353-363. 

5.Varikasuvu SR, Dutt N, Thangappazham B, Varshney S. Diabetes and COVID-19: A pooled analysis related to disease severity and mortality. Prim Care Diabetes. 2021;15(1):24-27. 

6.Salerno S, Messana JM, Gremel GW, et al. COVID-19 Risk Factors and Mortality Outcomes Among Medicare Patients Receiving Long-term Dialysis [published correction appears in JAMA Netw Open. 2022 Jun 1;5(6):e2219305]. JAMA Netw Open. 2021;4(11):e2135379. Published 2021 Nov 1. 

7.Li D, Meng J, Yu N, et al. Effect of IFN-γ and IL-4 levels on the expression of Fas and Bcl-2 in peripheral blood lymphocytes in hemodialysis patients.?J Artif Organs. 2011;14(2):120-124. 

8.Toyoda K, Ninomiya T. Stroke and cerebrovascular diseases in patients with chronic kidney disease.?Lancet Neurol. 2014;13(8):823-833

9.Kurella M, Mapes DL, Port FK, Chertow GM. Correlates and outcomes of dementia among dialysis patients: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study.?Nephrol Dial Transplant. 2006;21(9):2543-2548. 

10.Kow CS, Ramachandram DS, Hasan SS. Should COVID-19 be considered cardiovascular disease risk equivalent?. Int J Cardiol. 2023;377:123.

11.Abe M, Kaizu K, Matsumoto K. Evaluation of the hemodialysis-induced changes in plasma glucose and insulin concentrations in diabetic patients: comparison between the hemodialysis and non-hemodialysis days.Ther Apher Dial. 2007;11(4):288-295. 

12.Betts RF, Chapman SW, Penn RL, et al. [M ]. 5 th ed. Philadelphia: Lip2p incottWilliams &Wilkins, 2013.