南方医科大学南方医院  梁敏

营养不良是慢性肾脏病的常见并发症，是CKD发展和死亡率升高的危险因素。膳食营养是CKD患者管理的重要部分，国内外相继推出一系列CKD患者营养治疗指南来指导临床实践，包括2021版《中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南》。血液透析患者由于长期营养摄入不足、胃肠功能障碍、透析本身的影响等因素，营养不良的患病率更高，并由此发生诸多不良后果。本文阐述维持性血液透析（MHD）患者营养支持与蛋白质的摄入管理，并着重分享南方医科大学南方医院肾内科梁敏教授团队在此方面进行的一些探索。

一、营养状况评估：频度、方法和内容

MHD患者至少每年进行2次常规营养筛查，以识别有蛋白能量消耗（PEW）风险的人群；MHD患者应在透析开始前90天进行1次全面的营养评估。

MHD患者营养状况评估是营养治疗的基础，内容与方法包括：①饮食调查：3日饮食记录法（透析和非透析日记录3天食物）是首选方法；②人体测量：测量指标包括体重、BMI、肱三头肌皮褶厚度、腰围、臀围和上臂肌围等；③生化指标：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、胆固醇、甘油三酯、尿酸及电解质，以及标准化蛋白分解代谢率（nPCR)；④炎症指标：CRP、TNF-α及IL-6等；⑤人体成分分析：生物电阻抗（BIA），双能X线密度仪（DEXA）；⑥主观综合性评估：主观综合营养评估（SGA）、营养不良炎症评分法（MIS）。

南方医院梁敏、秦献辉等牵头开展研究[1]，比较了不同营养筛查工具对MHD患者全因死亡风险的影响，结果显示，主观综合营养评估（SGA）、营养不良炎症评分法（MIS）和老年营养风险指数（GNRI）的AUC面积均显著大于营养客观评分法（OSND）（P<0.05），SGA、MIS和GNRI之间的AUC面积无显著差异（P>0.05）。此外，在对我国MHD患者蛋白质能量消耗（PEW）的诊断效能方面，GNRI评分的AUC面积显著大于其他3种评分方法（P<0.001），7分SGA的AUC面积显著小于其他3种评分方法（P<0.001），而MIS和OSND评分的AUC面积无明显差异（P=0.514）。

二、膳食营养调查：营养素、饮食构成与模式

慢性肾脏病营养治疗实践指南（2018年版）推荐，应给予个体化的优化蛋白饮食方案，推荐蛋白质摄入量维持在1.0~1.2 g/kg/d，经全面评估患者营养状况后，可补充复方α酮酸制剂0.12 g/kg/d；饮食中的高生物价蛋白质占比50%以上；能量摄入应不低于35 kcal/kg/d，60岁以上患者、活动量较小、营养状况良好者（血清白蛋白>40 g/L，SGA评分A级）可减少至30~35 kcal/kg/d。

近年来，南方大学南方医院肾脏科梁敏教授团队开展了一系列的中国MHD患者膳食营养调查，对MHD患者的营养素摄入、饮食构成和模式进行了研究。

膳食能量相关研究

他们对来自广东8家血液透析中心的1039例MHD患者开展研究，探索膳食能量摄入与死亡风险的关系[2]。结果显示，MHD患者膳食能量摄入普遍不足，研究人群的平均能量摄入量（DEI）为29.31 kcal/kg IBW/d，能量摄入达标率仅为30.7%。中位随访28个月期间，能量摄入与死亡风险呈U型曲线关系，过低、过高膳食能量摄入增加死亡风险。

膳食蛋白质（DPI）相关研究

梁敏教授团队研究发现，MHD患者的平均蛋白质摄入量（NDPI）为 1.08 g/kg IBW/d，按照中国行业标准达标率为55.8%，按照K/DOQI指南达标率仅为33.1%。中位随访45个月，与DPI 1.0~<1.4 g/kg组MHD患者相比，DPI<1.0组MHD患者的全因死亡和心血管死亡风险显著增高（P值均<0.0001）（表1）[3]。

表1. 低蛋白质摄入增加MHD患者死亡风险

谷物、果蔬、豆类、种子和坚果等也是蛋白质的来源。采用分段回归模型探索MHD患者膳食植物蛋白与死亡风险关系[4]。结果显示，MHD患者植物蛋白摄入比例为53.8%±13.4%，植物蛋白摄入量为30.9 ± 10.3 g/d。植物蛋白百分比与MHD患者全因死亡和心血管死亡的曲线拟合（图1）；多因素 COX 分析显示植物蛋白摄入比例过低（<40%）或过高（≥70%）均增加MHD患者全因死亡和心血管死亡风险。

图1. 植物蛋白百分比与MHD患者全因死亡（左图）和心血管死亡（右图）的曲线拟合

膳食纤维摄入量（DFI）相关研究

Zizhen Lin等的研究[5]显示，MHD患者膳食纤维摄入量普遍严重不足，平均膳食纤维摄入量仅为8.9 ± 4.0 g/d（0.16 ± 0.07 g/kg/d），比较DFI三等分组，第2、3三等分（DFI≥0.13 g/kg/d）组的心血管死亡风险显著低于第1三等分组（DFI<0.13 g/kg/d）（P=0.04，调整后的HR：0.71，95%CI：0.51~0.97）。

其他

此外，南方医院肾脏科尚未发表的数据显示，蔬菜摄入与MHD患者的生存预后曲线拟合，低蔬菜摄入量与MHD患者全因死亡和心血管死亡风险增加相关；在MHD患者中，膳食多样性评分（DDS）呈正态分布，Kaplan-Meier曲线生存分析提示，DDS低水平组的患者全因死亡及心血管死亡风险较高。

三、医学营养治疗：获益与不足

指南建议为CKD 1-5D期的成年患者提供医学营养治疗（MNT)，以优化营养状况，减少并发症和延缓肾病进展。对于CKD 1-5D期及肾移植后成年患者，应根据个人需要、营养状况及合并症情况，合理进行MNT治疗。如果膳食指导不能达到足够能量和蛋白质摄入，应至少进行3个月的口服营养补充剂试验，以改善营养状况。

他们进行了一项多中心、开放标签随机对照试验，旨在研究在膳食能量摄入<30 kcal/kg IBW/d的MHD患者中，每天增加300 kcal的能量摄入对患者营养状态的影响[6]。MHD患者经过筛选后，随机分配进行正常饮食+费瑞卡60 ml，每日一次，饭后口服（干预组）或正常包含（对照组），持续12周。结果显示，高密度能量补充剂增加MHD患者的能量摄入，虽然短时补充高密度能量对HD患者的相位角无明显影响，但显著增加BMI、升高使血清白蛋白、改善脂肪组织指数。干预组最常见的不良事件是胃肠道症状，主要包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀和腹泻。

小结

营养管理是MHD患者管理的重要组成部分。目前，血液透析患者营养管理的现状和问题是：注重主要营养因素，对其他营养素和饮食行为关注不足；相关证据主要来源于欧美人群，我国患者饮食状况及其影响有待阐明；医学营养治疗策略未定，相关产品少，证据缺乏。这也是我们未来研究的方向。血液透析患者膳食营养管理任重道远。

专家简介

梁  敏 教授

南方医院肾内科副主任
国家肾脏病临床医学研究中心副主任

博士生导师

中华医学会肾脏病分会委员

中国卫生信息与健康医疗大数据学会肾脏病专业委员会常务委员兼秘书长

国家健康科普专家库成员

广东省医学教育协会肾脏病学专业委员会主任委员

广东省肾脏病学会副主委

参考文献

1. Chen J, et al. Comparison of three nutritional screening tools for predicting mortality in maintenance hemodialysis patients. Nutrition. 2019 Nov-Dec;67-68:110532. 

2. Yang Y, et al. The association between dietary energy intake and the risk of mortality in maintenance haemodialysis patients: a multi-centre prospective cohort study. Br J Nutr. 2020 Feb 28;123(4):437-445. 

3. Wang J, et al. Dietary protein intake and the risk of all-cause and cardiovascular mortality in maintenance hemodialysis patients: A multicenter, prospective cohort study. Nutrition. 2022 Mar;95:111564. 

4. He Y, et al. Dietary Plant Protein and Mortality Among Patients Receiving Maintenance Hemodialysis: A Cohort Study. Am J Kidney Dis. 2021 Nov;78(5):649-657.e1. 

5. Lin Z, et al. Higher dietary fibre intake is associated with lower CVD mortality risk among maintenance haemodialysis patients: a multicentre prospective cohort study. Br J Nutr. 2021 Nov 28;126(10):1510-1518. 

6. Yang Y, et al. The Effects of Oral Energy-Dense Supplements on Nutritional Status in Nondiabetic Maintenance Hemodialysis Patients: A Randomized Controlled Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2021 Aug;16(8):1228-1236.