IgA肾病（IgA Nephropathy，IgAN）是1968年由法国学者Berger和Hinglais首先命名和描述，是肾脏活检免疫病理显示在肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积，以肾小球系膜增生为基本组织学改变的肾脏疾病。IgAN是全世界最常见的原发性肾小球肾炎，在我国几乎占了原发性肾小球肾炎病例的一半。有相当一部分患者的病情呈进展型，会逐渐发展成肾衰竭，是导致我国肾病患者进入肾脏替代治疗的主要原因[1]。

一、临床资料

现病史：患者男性，42岁，因“反复泡沫尿7年余，伴乏力1周”入院。患者自诉于2014年体检发现尿蛋白2+，肾功能正常，随后患者观察到尿中泡沫时有增多，但当时因无明显其他不适，故未引起重视。2020年起，患者自觉泡沫尿明显加剧，伴夜尿增加。近1周来，患者在无明显诱因下觉明显乏力，赴我院门诊检查，发现（2021年3月29日）24h尿蛋白3395 mg；肾功能：血肌酐100.7 μmol/L，尿素6.03 mmol/L，尿酸434 μmol/L；尿常规：红细胞78/μL、蛋白2+。为明确诊断收入病房。患者自发病以来无反复恶寒发热，无关节疼痛，无红斑、紫癜，无肉眼血尿等。

既往史：患者于2014年起发现血压升高，最高血压150/100 mmHg，长期服用氨氯地平，血压控制在130/80 mmHg。有脂肪肝、右下颌部肿胀病史，未系统诊疗。否认糖尿病、冠心病等内科慢性疾病及外伤手术史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80 mmHg。精神略萎，面色欠佳，右侧下颌部肿胀，无明显红肿，触痛不显，两肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹软，无压痛，双下肢无明显凹陷性水肿，舌红，苔薄黄腻，脉微弦。

辅助检查：

血常规：白细胞7.1×109/L，红细胞4.96×1012/L，血红蛋白146 g/L，血小板217×109/L。

尿常规：红细胞34/μl，白细胞10/μl，蛋白2+。

肝肾功能：白蛋白37 g/L，谷丙转氨酶23 U/L，谷草转氨酶20 U/L，血肌酐106.8 μmol/L，尿素4.81 mmol/L，尿酸469 μmol/L，eGFR-EPI 73.58 m/（min·1.73m2），空腹葡萄糖4.35 mmol/L，24h尿蛋白3700 mg/2000ml。

血沉及抗链球菌溶血素O正常；免疫球蛋白均正常；抗核抗体、自身抗体谱、ANCA、补体等免疫指标均为阴性；免疫固定电泳未见异常；传染病指标阴性。

胸部CT：左肺下叶前、外基底段小斑片影和粟粒样结节，增殖灶可能大，右肺中叶索条灶。双肾及动脉B超未见明显异常。浅表B超：右侧腮腺稍大，双侧腮腺淋巴结肿大。

肾穿刺病理（图1）：（2021年4月8日）光镜：33个肾小球，3个肾小球球性硬化，3个小球粘连，其中2个伴节段性硬化，其余小球系膜细胞轻到中度增生伴基质中度增多，毛细血管襻基膜无增厚，未见毛刺样突起、细小空泡、双轨及波纹状改变；可见1个细胞型新月体伴坏死，未见毛细血管内细胞增多及血栓；部分肾小管有蛋白管型，少量小管急性损伤（10%），灶性小管萎缩伴间质纤维化（25%~30%），未见结晶且偏振光阴性，肾间质轻到中度淋巴细胞小灶性及散在浸润；肾细动脉小叶间动脉未见明显异常。免疫荧光：8个肾小球，未见球性硬化或节段硬化。肾小球：IgA（2~3+），C3（1~2+），Kappa（1~2+），Lambda（2~3+），弥漫球性系膜区颗粒状沉积，IgM（±），局灶节段性系膜区颗粒状沉积；IgG、C1q、C4、PLA2R阴性；肾小管：阴性；血管壁：阴性。

诊断：IgA肾病（M1E0S1T1C1）

图1. 肾脏穿刺病理结果

二、多学科诊疗建议

患者因入院后检查发现合并肾、肺等多脏器病变，故邀请多学科协助诊治。

1、呼吸科诊疗建议

完善呼吸道病源结核筛查，根据会诊意见查T-spot、PPD试验等。回报：PPD左1:10000阳性，右1:2000阳性；T-spot：阴性；痰培养未见抗酸杆菌生长。请呼吸科再次会诊，暂不考虑结核，建议定期复查胸部CT。

2、中医外科诊疗建议

考虑患者为腮腺炎，建议金黄膏外敷，并予以清热解毒类中药服用。建议随访，必要时可行手术治疗。

三、诊断分析

1、诊断及诊断依据

（1）IgA肾病（M1E0S1T1C1），慢性肾脏病2期。诊断依据：患者为中年男性，2014年起患者发现蛋白尿，近期乏力明显来诊。

辅助检查：肝肾功能：白蛋白37 g/L，谷丙转氨酶23 U/L，谷草转氨酶20 U/L，血肌酐106.8 μmol/L，尿素4.81 mmol/L，尿酸469 μmol/L，eCFR-EPI 73.58 ml/（min·1.73m2）；24h尿蛋白3700 g/2000mL；尿常规：红细胞34/μL，白细胞10/μL，蛋白2+；肾穿刺病理提示IgA 肾病（M1E0S1T1C1）。

（2）高血压2级（高危），诊断依据：患者2014年起发现血压升高，最高血压150/100 mmHg，长期服用氨氯地平，血压控制在130/80 mmHg，合并肾脏疾病，故诊断。

（3）腮腺炎，诊断依据：右侧下颌部肿胀，无明显红肿，触痛不显；浅表B超：右侧腮腺稍大，双侧腮腺淋巴结肿大。

2、鉴别诊断

（1）过敏性紫癜性肾炎：两者病理及免疫组学类似，但临床上紫癜性肾炎起病较急，除肾脏表现外，还可有典型的皮肤紫癜、黑便、腹痛、关节痛等，而本案患者病情演变相对较缓慢，病程长，且无肾外表现，故予以排除。

（2）肾小球系膜区继发性IgA沉积疾病：慢性肝病以及一些风湿免疫系统疾病等患者的肾脏免疫病理也可显示出肾小球系膜有IgA沉积，但肾脏临床表现不多见，且均有相应的病史、免疫指标异常及肾外表现。本案患者的临床、检查等可协助排除。

（3）链球菌感染后急性肾小球肾炎：此病典型表现为上呼吸道感染后出现血尿、蛋白尿、高血压，甚至一过性肾功能减退等，感染潜伏期为1~2周，初期血清C3下降，随病情好转可恢复，多数患者经休息和一般支持治疗可痊愈。IgAN少数患者起病也较急，但一般感染潜伏期短。本案患者肾病病史较长，无感染病史，肾穿刺病理可协助明确诊断。

四、治疗经过及随访情况

在对患者进行综合评估、排除激素治疗的禁忌证后，给予患者甲强龙120 mg/天治疗3天后降至80 mg/天再治疗3天，随后改口服40 mg/天维持治疗，并配合支持治疗，病情平稳出院。

持续治疗方案至5月17日，患者来诊，自诉病情平稳，无特殊不适，血压控制良好。复查肾功能：尿白蛋白39.6 g/L，血肌酐89 μmol/L，尿素6.22 mmol/L，尿酸410 μmol/L，eCFR-EPI 91.73 ml/（min·1.73m2）；24h尿蛋白1513 mg/1850ml。激素逐渐减量，支持治疗方案持续维持。

至9月2日，再次来诊，病情平稳。复查肾功能：血肌酐81 μmol/L，尿素4.66 mmol/L、尿酸450μmol/L，eGFR-EPI 102.79 ml/（min·1.73m2）；24h尿蛋白1262 mg/2100ml。激素减量至20 mg/天，配合支持治疗，病情稳定，持续治疗随访中。

五、讨论

1、病因及发病机制

IgAN的发病机制尚未完全清晰，多种因素参与了本病的发生与发展。IgAN患者的半乳糖缺乏IgA1的循环水平升高，机体产生的针对半乳糖缺乏IgA1的IgG自身抗体，形成免疫复合物，沉积在系膜区造成肾脏损伤。黏膜免疫系统和补体激活对引发致病过程具有影响。遗传和环境因素也会对机体免疫功能产生影响，导致疾病的发生[2]。

2、临床表现

IgAN最常见的临床表现为发作性肉眼血尿，或无症状性血尿和（或）蛋白尿，部分患者伴高血压，病情严重者可见肾功能减退，部分患者可出现为家族聚集性发病。不同患者的临床表现的轻重程度有着非常明显的差异，有的仅为单纯性的镜下血尿，而有的却表现为快速进展型的肾衰竭，预后也存在明显的异质性。本案患者为镜下血尿、大量蛋白尿，并伴有肾功能减退，临床表现典型且较为严重。

3、诊断

IgAN的诊断必须依赖病理，目前较多使用的是牛津病理分类。以下病理组织学改变可作为IgAN预后的预测指标：①系膜细胞增多；②节段硬化或粘连；③毛细血管内细胞增多；④肾小管萎缩/间质纤维化；⑤新月体病变（细胞性/细胞.纤维性）。

牛津MEST-C分型[3]：

病理特征：在光镜、免疫荧光及电镜下的表现，给予进行量化评分（至少有8个肾小球）；

系膜细胞增殖评分：≤0.5（M0），>0.5（M1）。

毛细血管内细胞增多：无（E0），有（E1）。

节段硬化或粘连：无（S0），有（S1），S1活检标本中是否存在足细胞增生肥大或顶端病变。

肾小管萎缩/间质纤维化：≤25%（T0），26%~50%（T1），>50%（T2）。

无细胞/纤维细胞新月体存在（C0），至少1个肾小球呈新月体，<25%的肾小球有新月体（C1），≥25%的肾小球有新月体（C2）。

4、治疗

临床上IgAN呈现出高度的多样性，加之发病机制尚未清晰，给治疗方案的确立带来了较大的难度。IgAN是一种进展型疾病，治疗目的主要是延缓疾病进展。优化支持治疗作为IgAN的基础治疗方案，包括积极进行血压的管理；评估心血管风险，在必要时开始干预；饮食中钠盐限制，戒烟，控制体重和适当锻炼；避免非甾体类消炎药等肾毒性药物；以及ACEI/ARB的使用等。研究证实，ACEI/ARB 具有良好的肾脏保护作用，但联合使用两者并没有起到更好的作用[4]。若患者蛋白尿>0.5 g/24h，指南建议初始治疗采用ACEI或ARB，但不能同时使用两者（1B）。此外，最新研究显示，应用钠-葡萄糖协同转运蛋白2 （SGLT-2）抑制剂治疗慢性肾脏病，降低了慢性肾病进展的风险，可对肾脏结局起到改善的作用，并具有良好的安全性[5]。目前布地奈德肠溶胶囊是全球首个对因治疗药物，可显著降低IgAN患者蛋白尿，延缓eGFR下降，并减少镜下血尿，已于2023年11月上市在国内上市，是IgAN治疗的重要突破。

对于免疫抑制治疗IgAN，目前尚存在争议。既往皮质类固醇的疗效获得了研究证据支持。但近来的一些研究结果发现，患者在获得免疫抑制疗法干预的疗效时，需承担由此所带来的毒性风险，导致临床医生在使用时产生了疑虑。据此，KDIGO指南建议，激素治疗仅考虑给予已接受支持治疗后，慢性肾脏病进展风险仍较高的IgAN患者，并需要评估患者的治疗风险[尤其是eGFR低于50 ml/（min·1.73m2）者（2B）]。其他的免疫抑制类药物中，仅霉酚酸酯在我国开展的研究中被认为联合激素治疗时，对IgAN患者起到一定的保护作用，而环磷酰胺、硫唑嘌呤、钙调磷酸酶抑制剂、利妥昔单抗等均没有充分的证据支持用于治疗IgAN患者，鱼油治疗也未被指南推荐[6-8]。

参考文献

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