编者按

改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）重磅发布2024版慢性肾脏病（CKD）评估和管理临床实践指南（下文 简称“2024版指南”）[1]，旨在为临床实践问题提供明确和简明的指导建议，以改善全球CKD患者预后，从而实现人人享受健康肾脏。2024版指南在2012版指南的基础上，对估算的肾小球滤过率（eGFR）和蛋白尿的检测及CKD风险预测方程进行更新。英国东肯特医院大学Paul Stevens教授作为主持新版指南更新的主席之一，他提到，越来越复杂的诊断工具和技术的进步表明，我们正在见证肾脏病学的新时代。

前两期，本刊对2024版指南关于延缓CKD进展（重磅！KDIGO 2024版CKD评估和管理指南发布——延缓CKD进展篇（未完待续）、CKD相关并发症及用药准则的推荐意见进行梳理（重磅！KDIGO 2024版CKD评估和管理指南发布——CKD相关并发症及用药准则篇（未完待续）），本期为大家分享CKD的评估和风险预测的有关推荐和实践要点。

第一章：CKD的评估

（Evaluation of CKD）

1.1 CKD的检测与评估

1.1.1 CKD的检测

实践要点1.1.1.1：测定尿白蛋白和评估肾小球滤过率（GFR）来检测有CKD风险或已患CKD人群。

实践要点1.1.1.2：当偶发尿白蛋白-肌酐比值（ACR）升高、血尿或eGFR下降后，应重复检测以确诊CKD。

1.1.2 CKD的分期方法

推荐1.1.2.1：对于有CKD风险的成年人，推荐使用基于肌酐估算的肾小球滤过率（eGFRcr）来评估。如果胱抑素C可用，GFR分期应根据肌酐和胱抑素C联合估算（基于肌酐和胱抑素C估算的肾小球滤过率[eGFRcr-cys]）（1B）。

1.1.3CKD的慢性化评估

实践要点1.1.3.1：通过以下方式来确诊CKD（病程至少3个月）：(i)回顾既往GFR结果；（ii）回顾既往白蛋白尿或蛋白尿和尿液镜检结果；（iii）影像学表现，如肾脏缩小和皮质厚度减少；（iv）肾脏病理表现，如肾脏纤维化和萎缩；(v)疾病史，尤其是伴有导致CKD的疾病；（vi）在3个月内和3个月后复查。

实践要点1.1.3.2：不应仅仅根据eGFR和ACR的一次异常而判定为CKD，因为这些异常也可能由近期急性肾损伤（AKI）或急性肾脏疾病（AKD）所致。

实践要点 1.1.3.3：如果其他临床指标表明可能存在CKD，则在首次出现GFR下降或ACR升高时考虑开始CKD治疗。

1.1.4病因评估

实践要点1.1.4.1：根据临床背景、个人和家族史、社会和环境因素、药物治疗、体格检查、实验室检查、影像学、遗传和病理诊断来确定CKD的病因（图1）。

图1. CKD病因的评估

实践要点1.1.4.2：基于可用资源来检测CKD的病因（表1）。

表1. 选择额外的测试来确定CKD的病因

推荐1.1.4.1：临床允许的情况下，推荐将肾脏病理作为一种可接受的、安全的诊断性检查，以评估CKD病因并指导治疗决策（2D）。

1.2 GFR的评估

1.2.1除GFR外的其他功能

实践要点1.2.1.1：当涉及肾小球滤过的特定肾功能时，使用“GFR”表示。当涉及肾脏的总体功能时一般使用“肾功能”表述。

1.2.2指导医生和其他医疗保健工作者

实践要点1.2.2.1：使用血清肌酐（SCr）和估算方程进行GFR的初始评估（图2)。

图2. 使用初始和支持性测试评价GFR的方法

推荐1.2.2.1：当eGFRcr不准确且GFR影响临床决策时推荐使用eGFRcr-cys（1C）。

实践要点1.2.2.2：如果更准确地确定GFR有助于指导治疗决策，则建议使用血浆或尿外源性过滤标志物的来测量GFR（表2）。

表2. 估算GFR和测量GFR的比较

实践要点1.2.2.3：了解eGFR和测量的肾小球滤过率（mGFR）的价值和局限性，以及影响SCr和胱抑素C测量的变异性和因素。

实践要点1.2.2.4：解读SCr结果时考虑膳食因素。

实践要点1.2.2.5：当GFR随时间变化时，应评估eGFR的潜在误差。

实践要点1.2.2.6：考虑在某些特定情况下使用基于胱抑素C估算的肾小球滤过率（eGFRcys）。

实践要点1.2.2.7：理解eGFRcr和eGFRcys之间差异的含义，以了解它们差异的层面和程度。

实践要点1.2.2.8：如果mGFR不可用，且认为eGFRcr-cys不准确，则应考虑定时收集尿液以测量肌酐清除率。

1.2.3临床实验室指南

实践要点1.2.3.1: 按照表3中概述的实验室执行标准，以确保当使用肌酐和胱抑素C评估GFR时的准确性和可靠性。

表3. 实施标准，以确保使用肌酐和胱抑素C进行GFR评估的准确性和可靠性

实践要点1.2.3.2：在现有资源的情况下，临床实验室可以考虑同时测量肌酐和胱抑素作为内部测试或参考测试。

实践要点1.2.3.3：测量婴儿或幼儿肌酐的实验室必须确保其质量控制过程，包括感兴趣组预期值范围的下限。

实践要点1.2.3.4：因使用Jaffe测定时非肌酐染色对儿童测量肌酐的相对贡献较高，以及新生儿期黄疸和溶血样本的高流行率，应考虑儿童持续使用酶肌酐测定法。

实践要点1.2.3.5：在2岁以上的儿童和青少年中，eGFRcr<90 ml/（min·1.73min2）可被标记为“低”。

1.2.4 GFR估算方程的选择

推荐1.2.4.1：推荐使用经过验证的GFR估算方程，从血清过滤标志物中推导出GFR（eGFR），而不是仅依赖于血清过滤标志物（1D）。

实践要点1.2.4.1：在一个地理区域内使用相同的公式（如洲、国家、地区）。在这些区域内，成人和儿童的方程式可能会有所不同。

实践要点1.2.4.2：在计算eGFR时，应避免按照种族划分。

实践要点1.2.4.3：使用已在类似人群中开发或验证的方程来估计儿童的GFR。

1.3蛋白尿的评估

1.3.1对医生和其他医疗保健工作者的指导意见

实践要点1.3.1.1：在所有情况下，成人和儿童早晨第一次尿液中段样本是首选。使用以下方法对白蛋白尿进行初始检测（按优先顺序排列）：(i)尿液ACR，或（ii）自动读取白蛋白和ACR的尿液分析试剂带。如果测量尿蛋白，请使用以下测量方法：(i)尿蛋白与肌酐比值（PCR），（ii）自动读取总蛋白的尿液分析试剂带，或（iii）人工读取的总蛋白尿液分析试剂带。

实践要点1.3.1.2：使用更准确的方法测量白蛋白尿：(i)通过实验室定量测量确认试剂带尿白蛋白和/或尿蛋白阳性，并尽可能以尿肌酐比值表示（即如果初始半定量检测呈阳性，则量化ACR或PCR)；（ii）随机不定时尿液ACR≥30 mg/g（3≥mg/mmol）时，收集随后早晨第一次尿液中段样本进一步确认。

实践要点1.3.1.3：了解可能影响尿白蛋白和尿肌酐测量值的因素，并按表4所示进行确认试验。

表4. 引起尿白蛋白或尿蛋白生物学变异的因素

实践要点1.3.1.4：对于儿童，收集早晨第一次尿液样本进行白蛋白尿和蛋白尿的初步检测（按优先排列）：(i)尿PCR和尿ACR，（ii）自动读取试剂带分析总蛋白和白蛋白，或（iii）人工阅读试剂带分析尿总蛋白和白蛋白。

1.3.2临床实验室指南

实践要点1.3.2.1：按照表5中列出的实验室报告和处理标准，以确保在评估尿液样本时，检测结果的准确性和可靠性。

表5. 确保尿液样本的准确性和可靠性的实施标准

实践要点1.3.2.2：实施尿白蛋白和肌酐以外的质量评估方案，包括ACR的计算，是实验室的首选做法。

1.4即时检验（POCT）

推荐1.4.1：当患者进入检验室受限或在医疗现场采样分析有助于临床诊疗时，则建议POCT用于肌酐和尿白蛋白的测量（2C）。

实践要点1.4.1: 当使用POCT设备进行肌酐和尿白蛋白检测时，应确保使用与标本采集和设备性能相同的分析前、分析前和分析后质量标准，包括外部质量评估和对结果的解释。

实践要点1.4.2：正在使用POCT设备检测肌酐生成GFR的估计值时，应确保与该区域内使用的公式相一致。

实践要点1.4.3：当使用POCT设备检测被白蛋白尿时，分析肌酐和产生ACR的能力也很重要。评估POCT ACR设备在85%的显著蛋白尿患者（ACR≥30 mg/g或3≥mg/mmol）中产生阳性结果的能力，作为评估和考虑使用该设备的一部分。

第二章：CKD患者的风险评估

（Risk assessment in people with CKD）

2.1基于GFR和ACR分期监测CKD进展

实践要点2.1.1: CKD患者至少每年评估一次白蛋白尿（成年人）或白蛋白尿/蛋白尿（儿童）和GFR。

实践要点2.1.2：当测量结果将影响治疗决策时，应提高CKD进展高危人群白蛋白尿和GFR的监测频率。

实践要点2.1.3：对于CKD患者，若在后续监测中eGFR变化>20%，超过了预期，应进一步评估。

实践要点2.1.4：在开始血流动力学积极治疗的CKD患者中，若GFR降低>30%，超过了预期，应进一步评估。

实践要点2.1.5：监测CKD患者的白蛋白尿，若ACR增加一倍，应进一步评估。

2.2 CKD患者的风险预测

推荐2.2.1：对于CKD G3-G5患者，推荐使用外部验证的风险方程来预测肾衰竭的绝对风险（1A）。

实践要点2.2.1：除了基于eGFR或尿ACR和其他临床考虑外，5年肾衰竭风险为3%~5%可用于确定是否需要肾内科转诊。

实践要点2.2.2：除了基于eGFR和其他临床考虑外，2年肾衰竭风险>10%可用于确定是否需要多学科管理。

实践要点2.2.3：除了基于eGFR和其他临床考虑外，2年肾衰竭风险>40%可用于确定教育方式和肾脏替代治疗（KRT）的启动时间（包括血管通路计划或进行移植移植）。

实践要点2.2.4：应注意为CKD G3-G5患者开发的风险预测方程可能不适用于CKD G1-G2患者。

实践要点2.2.5：在免疫球蛋白A肾病（IgAN）和常染色体显性多囊肾病（ADPKD）患者中使用疾病特异性、外部验证的预测方程。

2.3 CKD患者心血管风险预测

实践要点2.3.1：使用在CKD人群开发或包含eGFR和白蛋白尿的外部验证模型预测心血管风险，以指导CKD患者的预防性治疗。

实践要点2.3.2：使用在CKD人群开发的外部验证模型预测全因死亡风险，以指导制定管理目标。

参考文献：KDIGO.Kidney International. 2024；105 (Suppl 4S)：S117-S314.