编者按

临床上，男性肾盂肾炎的发生率并不高，但是当有老年、糖尿病、尿路结石或前列腺增生等情况时，男性患者发生尿路感染或肾盂肾炎的概率就会明显增高，本文报道一例男性肾盂肾炎患者病例，该患者糖尿病病史多年，尽管血糖控制尚可，但因为双肾多发结石，加上增龄性改变等因素，尽管入院后采用了及时抗生素治疗及合规的长程抗生素抑菌治疗，但仍发生慢性肾盂肾炎反复发作、迁延不愈的情况。

一、病历摘要

患者，男性，70岁。因“尿频、尿急、尿痛伴腰痛10余年发现肉眼血尿1周”于2021年8月10日入院。患者于2012年一次看演出憋尿后开始出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛，当时伴发热，体温为37.6℃，在我院门诊做中段尿培养示有“大肠埃希菌生长”，经抗感染治疗（具体药物不详），症状可缓解。此后类似症状每年发作3~4次不等，每次均可以在抗感染治疗后缓解。2021年1月10日因上述症状再发并开始出现夜尿增多，当时检查发现尿常规：尿比重1.01，白细胞（3+），红细胞、尿蛋白（±），NIT+；血常规：血红蛋白115 g/L，白细胞计数12.5×109/L，中性粒细胞81%；中段尿培养示有“大肠埃希菌生长”，根据既往经验及其药敏试验结果予静脉联合使用“头孢曲松和左氧氟沙星”治疗，症状好转，但尿常规中仍有白细胞（+），红细胞（+），尿蛋白（+），且夜尿增多改变不明显，故行泌尿系超声发现双肾大小不等，见双肾多发结石，最大结石为3 mm×4 mm；此后行泌尿系静脉肾盂造影（IVP）检查发现双肾大小不等，可见局灶、粗糙的皮质瘢痕，邻近肾盏变钝。诊断为“双肾结石、慢性肾盂肾炎”，加用“ 左氧氟沙星片100 mg，1次/晚”行长程抑菌治疗，患者未再感不适，治疗2个月后于2021年3月15日停药。2021年8月3日患者再次出现尿频、尿频、尿急，同时出现一次肉眼血尿，自行服用“左氧氟沙星片，200 mg，2次/日”，但因症状改善欠佳，来医院就治，门诊检查尿常规：白细胞2+，红细胞2+，尿蛋白（-），为进一步诊治收治入院。

患者既往体健，有糖尿病病史20年，一直服用二甲双胍片250 mg，2次/日，血糖控制尚可。无高血压、冠心病病史，无药物过敏史，无手术外伤史，患者吸烟30余年，每天20支左右，最近一年减少至每天5~10支。

入院查体：体温37.3℃，血压155/75 mmHg，心率75次/分，心、肺听诊无特殊异常发现，腹软无压痛，肝脾肋下未触及肿大，输尿管行程压痛（-），双肾区叩痛（+），双下肢无水肿。

入院检查：尿比重1.01，尿蛋白（+），白细胞（2+），红细胞（2+）；血红蛋白105 g/L；血清肌酐115 μmol/L，血钾4.9 mmol/L；甲状腺功能、皮质醇水平及节律、醛固酮及肾素水平（基础态和激发态）和尿香草扁桃酸（VMA）水平均正常。入院后的泌尿系超声检查发现：双肾不对称性轻度缩小，皮髓质分界不清晰，双肾可见多发结石，双肾动脉超声检查未见异常。

临床诊断为“慢性肾盂肾炎、双肾结石；高血压，2级，极高危；CKD，3期”。

诊治经过：入院留取中段尿标本后按照既往经验给予注射用头孢曲松钠1g，静脉滴注，2次/日；加上左氧氟沙星注射液0.2 g，静脉滴注，2次/日治疗，3天后中段尿培养结果显示大肠埃希菌生长，菌落计数为5.3×104/ml，对阿莫西林、哌拉西林/舒巴坦钠、头孢曲松、头孢西丁、亚胺培南、环丙沙星、复方新诺明等药敏感。治疗1周后患者体温正常，尿常规检查：白细胞（-），红细胞（2+），尿蛋白（+），2周后改用环丙沙星片250 mg，1次/日，口服（睡前排尿后服用）。同时加用氯沙坦钾片50 mg，1次/日，血压波动于（125~135）/（70~80）mmHg，复查血清肌酐波动于98~118 μmol/L，未出现高钾血症。治疗后患者夜尿次数减少，但仍偶见肉眼血尿伴有腰痛，进一步检查发现尿中红细胞形态为均一型，再次请相关专家复查泌尿系超声，发现患者右肾上极可见一15 mm×16 mm的肿块，内有血流信号，经请泌尿外科会诊，考虑“肾癌” 可能性大，故于2021年8月23日在腹腔镜下行右肾上极局部肿物剜除术，术后病理检查证实为“ 右肾透明细胞癌，切除组织边缘未见肿瘤细胞”。术后复查患者尿常规在正常范围，未再见到有肉眼血尿发生。患者于2021年9月5日出院，在门诊随访，最后一次随访是2021年12月，患者一般情况好，没有出现尿检异常的情况。

二、病例分析

本病例为老年男性，近10年来反复泌尿系感染发作，根据病史特点诊断明确。患者慢性肾盂肾炎考虑可能是由尿路梗阻加感染所导致，其梗阻因素主要是双肾多发结石。双肾多发结石一般难以去除，原因在于肾脏多发结石采用常规药物的治疗效果一般，通过手术等其他非药物方法又无法完全取出，最后结石影响尿液的顺利排出，因此容易导致慢性肾盂肾炎的发生。一般而言，在慢性肾盂肾炎的感染急性期，以静脉应用抗生素控制症状为宜，应用抗生素之前应注意行中段尿培养，以便根据药敏试验选择敏感抗生素，抗生素的疗程一般不超过6周，原则上不可为达到完全清除细菌而盲目延长静脉使用抗生素的疗程。对于慢性肾盂肾炎，抗生素仅能治疗有症状的细菌尿，对无症状的细菌尿往往效果较差，且易使细菌耐药或合并二重感染。本例患者在既往10年中，因为双肾多发结石，感染治疗难以彻底，最后发展形成慢性肾盂肾炎并反复急性发作，每年3~4次不等，一般而言，每年慢性肾盂肾炎急性感染发作三次或以上，建议采用低剂量抗生素长疗程抑菌治疗，以减少肾脏瘢痕的发生，更好地保护肾脏。长程抑菌治疗的抗生素首选头孢类或氟喹诺酮类。患者本次入院数月前经使用长程抑菌治疗后病情得到较长时间的缓解，但停药后不久症状再发。有学者认为慢性肾盂肾炎的首次长程抑菌治疗疗程通常应该为半年，如果停药后又有再发，则需要再次开始长程抑菌治疗1年，或更长时间，一般不会产生严重的不良反应，同时为避免长时间单一使用某种抗生素导致细菌耐药，必要时可将复方新诺明、羟氨苄青霉素、头孢菌素和氟喹诺酮类等药编为一组循环使用，可使不良反应降到最低，也可达到较好的抑菌效果。本次入院后对患者重新开始静脉抗感染治疗，症状缓解后再次开始长程抑菌治疗，治疗时间拟不少于1年。本例患者入院后静脉用药抗感染1周后症状缓解，中段尿未见细菌生长，2周后改用环丙沙星片250 mg，1次/晚抑菌治疗，半年后改为复方新诺明片1片，1次/晚继续治疗半年，在出院后近一年随访中，患者没有出现尿路刺激症状和明显的尿检异常。

本例患者尽管采用了及时抗生素治疗及合规的长程抗生素抑菌治疗，但仍发生慢性肾盂肾炎反复发作、迁延不愈的情况。本次入院后又出现高血压改变，考虑可能是慢性肾盂肾炎引起肾实质病变所致，由于高血压可以反过来进一步加重慢性肾盂肾炎的肾脏损伤，故需要严格控制患者的血压，既往无高血压病史的老年患者，采用ACEI/ARB类药物将血压控制与130/80 mmHg左右，可以更好地保护靶器官。但是在CKD患者中应用ACEI/ARB类药物后可能出现血清肌酐和血钾水平的升高，而慢性肾盂肾炎形成的肾间质损害本身也存在易发高血钾的倾向，因此在本例患者加用氯沙坦钾片后应密切监测血压、电解质和肾功能情况。老年患者常常容易多病共患，本例患者长期有镜下血尿，此次入院出现肉眼血尿，经治医师没有放过这个现象，最终查出患者有早期肾癌，及时行手术治疗，这对患者而言是一个意外的收获。

当老年血尿患者伴有泌尿系统肿瘤的危险因素时，如年龄>50岁、吸烟史>15年、过量使用镇痛剂、服用含有马兜铃酸成分的草药、使用过大剂量的环磷酰胺、长期或大量食用过含有亚硝酸盐或硝酸盐的食物等情况时，一定要注意追踪、筛查泌尿系肿瘤发生的可能性。此外有10%~40%的肾脏肿瘤患者可能会出现副肿瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等。本例患者此次出现的高血压等表现也不能除外是副肿瘤综合征所致。另外，由于患者肾功能已经受到明显影响，血清肌酐轻度升高，故外科医师选择了腹腔镜下保留肾单位手术（NSS）。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯及无淋巴结转移、静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当，按照相关指南推荐的各种适应证选择NSS，其疗效也与根治性肾切除术相同。

总之，本例患者的各种检验检查手段比较充分，值得注意的是，临床医师对病史认真细致的研究及多维度思考和推断，才使本例患者获得了比较满意的疗效和较好的临床预后。