编者按

时隔12年，我们终于迎来了改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2024版慢性肾脏病（CKD）评估和管理临床实践指南（下文简称“2024版指南”）[1]。2024版指南是对2012版指南的更新，共分为6个章节，内容涵盖CKD评估与分类、CKD患者的风险评估、疾病及其相关并发症管理、用药管理以及在不同临床环境中提供以患者为中心的护理策略。上期已分享新版指南第三章关于延缓CKD进展的推荐和实践要点（重磅！KDIGO 2024版CKD评估和管理指南发布——延缓CKD进展篇（未完待续）），本期继续分享新版指南第三章关于CKD并发症及第四章用药原则的管理建议，以飨读者。

第三章：延缓CKD进展及其并发症管理

（Delaying CKD progression and managing its complications）

3.10代谢性酸中毒 

实践要点3.10.1：对于CKD患者，考虑使用药物治疗，包括使用或不使用饮食干预，以预防具有潜在临床意义的酸中毒的发生（如成人血清碳酸氢盐<18 mmol/L）。 

实践要点3.10.2：监测代谢性酸中毒的治疗情况，以确保其不会导致血清碳酸氢盐浓度超过正常水平的上限，也不会对血压控制、血钾或液体状态产生不利影响。 

3.11 CKD患者高钾血症 

3.11.1认识影响钾含量测量的因素 

实践要点3.11.1.1：了解实验室钾测量的可变性以及可能的影响因素和机制，包括日变化和季节变化、血浆与血清样本以及药物作用的影响。 

3.11.2钾交换剂 

实践要点3.11.2.1：了解当地关于非紧急高钾血症的药物可及性和处方限制。 

3.11.3在发现成人中度和重度高钾血症后重新检查钾的时间

[无推荐和实践要点]

3.11.4管理高钾血症 

[无推荐和实践要点] 

3.11.5饮食注意事项 

实践要点3.11.5.1：在CKD G3~G5和紧急高钾血症患者中实施个体化方法，包括饮食和药物干预，并考虑相关的共病和生活质量（QoL）。建议通过肾脏营养师或认可的营养师进行评估和教育。 

实践要点3.11.5.2：建议有高钾血症病史的CKD G3~G5患者限制富含钾的食物的摄入量（如加工食品），或作为可能有高钾血症风险患者的预防策略。 

3.12贫血 

KDIGO 2012年慢性肾脏病贫血临床实践指南将于2024年更新。 

3.13 CKD-矿物质和骨异常（CKD-MBD） 

2024版指南工作组强调了KDIGO 2017 CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗临床实践更新指南。有关具体建议、特定治疗药物的剂量和研究推荐，请参阅本出版物。 

3.14高尿酸血症 

推荐3.14.1：推荐CKD合并有症状性高尿酸血症患者降尿酸治疗（1C）。 

实践要点3.14.1：CKD患者在首次痛风发作后应考虑开始降尿酸治疗（特别是沉淀物不可避免或血清尿酸浓度为>9 mg/dL [535 μmol/L]者）。 

实践要点3.14.2：对于CKD合并症状性高尿酸血症的患者，建议优先使用黄嘌呤氧化酶抑制剂而不是促尿酸排泄药物。 

实践要点3.14.3：对于CKD患者急性痛风的对症治疗，建议低剂量秋水仙碱或关节内/口服糖皮质激素优于非甾体抗炎药（NSAIDs）。 

实践要点3.14.4：可能有助于预防痛风的非药物学干预措施包括限制酒精、肉类和高果糖玉米糖浆的摄入量。 

推荐3.14.2：不推荐CKD合并无症状性高尿酸血症患者使用药物降低血清尿酸以延缓CKD进展（2D）。 

3.15心血管疾病（CVD）和其他干预措施 

3.15.1血脂管理 

在伴或不伴CKD的患者中，使用基于他汀类药物的疗法降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的益处已被证实。KDIGO慢性肾脏疾病血脂管理临床实践指南对于何时启动此类药物治疗有明确的建议，2024年指南工作组同意其中所有推荐，并特别提请注意：

推荐3.15.1.1：对于≥50岁、估算肾小球滤过率（eGFR）<60 ml/min/1.73m2且未接受慢性透析或肾移植（GFR分期G3a-G5）治疗的患者，推荐使用他汀类药物或他汀类药物/依折麦布联合治疗（1A）。 

推荐3.15.1.2：对于≥50岁、eGFR≥60 ml/min/1.73m2（GFR分期G1-G2）的CKD患者，推荐使用他汀类药物治疗（1B）。 

推荐3.15.1.3：对于18~49岁但未接受慢性透析或肾移植治疗的CKD患者，如有以下一种或多种情况推荐他汀类药物治疗（2A）：（ⅰ）已知冠状动脉疾病（心肌梗死或冠状动脉血管重建术）；（ⅱ）糖尿病；（ⅲ）既往有缺血性卒中病史，或（ⅳ）估计10年冠心病死亡或非致死性心肌梗死发生率>10%。

实践要点3.15.1.1：使用有效的评估工具预测10年心血管疾病的风险。 

实践要点3.15.1.2：对于CKD患者，选择基于他汀类药物的方案最大限度地使LDL-C水平绝对降低，以实现最大的治疗获益。 

实践要点3.15.1.3：在18~49岁的CKD患者中，10年冠心病死亡或非致死性心肌梗死的发生率较低（即<10%）也可能是开始他汀类药物治疗的合适阈值。 

实践要点3.15.1.4：对于有使用适应症的CKD患者可考虑前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK-9）抑制剂治疗。 

实践要点3.15.1.5：考虑以植物为基础的“地中海式”饮食以及调脂治疗，以降低心血管风险。

3.15.2抗血小板治疗 

推荐3.15.2.1：对于CKD合并缺血性心血管疾病的患者，推荐口服低剂量阿司匹林以预防缺血性心血管疾病的复发（即二级预防）（1C）。 

实践要点3.15.2.1：阿司匹林不耐受时，考虑其他抗血小板治疗方法（如P2Y12抑制剂）。 

3.15.3冠心病的侵入性与强化药物治疗 

推荐3.15.3.1：在稳定运动负荷试验证实为缺血性心脏病患者中，采用强化药物初始保守治疗是侵入性治疗的替代方法（2D）。 

实践要点3.15.3.1：对于伴有急性或不稳定冠心病、不可接受的心绞痛、缺血导致的左心室收缩功能障碍或冠状动脉左主干病变的CKD患者，采用侵入性初始治疗策略可能仍然更适合。

3.16 CKD和房颤 

实践要点3.16.1: 遵循已发布的房颤诊断和管理策略（图1）。 

图1. 房颤诊断和管理策略

推荐3.16.1：对于CKD G1-G4合并房颤患者的血栓预防，优先推荐新型口服抗凝剂（NOACs）而不是维生素K拮抗剂（如华法林）（1C）。 

实践要点3.16.2：需要根据GFR水平调整NOAC的剂量，CKD G4-G5时需谨慎使用。 

实践要点3.16.3：在择期手术前需要考虑手术出血风险、NOAC处方和GFR水平以确定停用NOAC的时间（表1）。

表1. 关于手术前何时停用NOACs的建议(低 vs. 高风险)

第四章：CKD药物管理和使用准则

（Medication management and drug stewardship in CKD）

4.1药物选择和安全性监测 

实践要点4.1.1：CKD患者可能更容易受到药物的肾毒性影响。当给CKD患者开此类药物时，一定要考虑其获益和潜在风险。 

实践要点4.1.2：在门诊和住院期间，对接受治疗窗狭窄、潜在不良反应或肾毒性药物治疗的CKD患者，必要时需监测eGFR、电解质和治疗药物浓度。 

实践要点4.1.3：审查和限制可能对CKD患者有害的非处方药物和饮食或草药的使用。 

实践要点4.1.4：在给有生育能力的CKD患者开药物处方时，应根据患者的价值观和偏好，审查药物致畸的可能性，并定期提供生殖和避孕咨询。 

4.2按GFR水平调整药物剂量 

实践要点4.2.1：当调整经肾脏清除的药物剂量时，需考虑GFR水平。 

实践要点4.2.2：对于大多数患者和临床环境，使用血肌酐（SCr）验证的eGFR方程可作为调整药物剂量的参考。 

实践要点4.2.3：在与药物相关的决策（例如，因治疗窗狭窄或毒性而调整剂量）、药物毒性或eGFRcr估算可能不可靠时，可以结合肌酐-胱抑素C方程或测量GFR提高准确性。

实践要点4.2.4：对于极端体重的患者，可能需要检测与体表面积（BSA）无关的eGFR，特别是对于治疗窗狭窄或需要最低浓度才能有效的药物。

实践要点4.2.5：对于GFR、非GFR决定因素的滤过标记物或容量分布不稳定的患者，考虑并调整药物剂量。 

4.3多种药物治疗和用药管准则

实践要点4.3.1：定期进行彻底的药物检查，并在管理过渡期间评估依从性，适应症和潜在的药物相互作用，因为CKD患者通常由多位专家诊治且有复杂的药物治疗方案。 

实践要点4.3.2：如果因某种急性疾病停用药物，则应向患者明确何时启动停用药物的时间，并记录在案。 

实践要点4.3.3：考虑在择期手术前48~72 h或在不良反应的急性处理期间计划停用药物（如二甲双胍、血管紧张素转换酶抑制剂[ACEi]、血管紧张素受体阻滞剂[ARBs]和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂[SGLT2i]），以预防并发症。但应请注意，在急性事件处理或手术后未能重新启动这些药物可能会导致额外损伤（见实践要点4.3.2）。 

4.3.1促进用药管理的策略 

实践要点4.3.1.1：教育和告知CKD患者相关治疗药物的预期益处和可能存在的风险，以便其能够识别和报告可管理的不良事件。 

实践要点4.3.1.2：与其他医疗保健工作者和药剂师建立合作关系，并/或使用工具，以确保和改善CKD患者的用药，从而加强对其复杂药物治疗方案的管理。 

4.4影像学

实践要点4.4.1: 根据一般人群的适应症，考虑CKD患者影像学检查的适应症。影像学检查的风险和益处应根据CKD的具体情况来确定。 

4.4.1放射性造影剂 

实践要点4.4.1.1：使用经验证的工具，评估接受心脏手术动脉造影的CKD患者发生急性肾损伤（AKI）的风险。 

实践要点4.4.1.2：根据AKI或GFR <60 ml/min/1.73m2（CKD G3a-G5）患者的共识声明，进行静脉注射放射造影剂的管理。 

4.2.4钆基造影剂 

实践要点4.4.2.1：对于需要使用钆基造影剂且GFR <30 ml/min/1.73m2（CKD G4-G5）的患者，优先使用美国放射学会（ACR）推荐的II和III组钆基造影剂。

上期整理了KDIGO 2024版指南关于延缓CKD进展的推荐和实践要点，下期将分享新版指南关于CKD的评估和风险管理等内容，敬请关注！

参考文献：KDIGO.Kidney International. 2024；105 (Suppl 4S)：S117-S314.