编者按

慢性肾脏病（CKD）疾病负担严重，已成为全球性的公共卫生问题。CKD有多种危险因素，且随着CKD进展，患者可合并或并发多种疾病，对CKD的管理应是以CKD为中心的全程一体化管理。本文中，南方医科大学南方医院刘俊教授深入阐明了从CKD高危人群入手，早筛早治，借助新型药物进行器官保护，减少并发症，从源头遏制CKD患者死亡的CKD管理策略。

一、CKD全程一体化管理：刻不容缓

调查数据显示，全球CKD患者将近8.43亿[1]，全球CKD患病率为13.4%[2]；中国CKD患者最多达到1.32亿，占全球CKD患者的19%，中国成人CKD患病率高达8.4%[3-4]。多数CKD患者未进展至ESKD即死亡，且死亡率居高不下。CKD已成为一个全球性的公共卫生问题。

CKD的危险因素多种多样，除年龄增长、种族、基因和其他遗传因素、多囊肾疾病等不可改变的危险因素外，还包括糖尿病、高血压、肥胖、血清尿酸增高、肾小球肾炎以及高蛋白摄入、心血管疾病和暴露于肾毒性的药物等可控危险因素。随着我国人口老龄化和糖尿病、高血压、肥胖等疾病的发病率逐年增高，CKD发病率也呈现上升之势。

随着CKD进展，患者可合并或并发多种疾病，其中糖尿病、心血管疾病、高钾血症和贫血更为常见，而且该类患者预后差，死亡风险增加，例如，糖尿病肾病患者的全因死亡和心血管死亡的10年标准化死亡率分别为31.1%（vs. 无糖尿病的CKD患者17.2%）和19.6%（vs. 无糖尿病的CKD患者9.9%）[5]；伴有CKD的心血管疾病患者的生存率较不伴CKD的CVD患者低普遍低7%~14%[6]；而高钾血症患者的死亡风险是正常钾患者的4.40倍，肾脏替代治疗风险是正常钾患者的7.5倍[7]；与非贫血患者相比，在非透析患者中，轻度贫血患者的死亡风险增加55%，在血液透析患者，死亡风险增加72%[8]。

因此，对CKD的管理应是以CKD为中心的全程一体化管理，对于CKD高危人群，提早预防，早期筛查；对于CKD患者，采取综合措施延缓CKD进展和防治并发症；预测CKD患者进展至ESKD的风险，若已进入ESKD阶段，可进行肾脏替代治疗，并选择恰当的透析时机和透析模式（图1）。

图1. 以CKD为中心的全程一体化管理

二、尽早掐断疾病进展源头：预防CKD，早筛早治

做好CKD的预防，防止疾病进展至CKD，首要的是在CKD高危人群中管理可控CKD危险因素和早期筛查。

管理可控CKD危险因素

2000年发表的文献显示，全球患有ESKD的糖尿病患者已从2000年的19.0%上升为2015年的29.7%[9]；而糖尿病相关慢性肾脏疾病（DM-CKD）已超越肾小球肾炎，成为造成中国CKD的首要病因[10]，因此减少糖尿病患者肾脏并发症显得尤为重要。2023版ADA指南指出，应降低糖尿病高危患者的心肾风险（不限于CV风险因素管理），对于糖尿病合并心肾疾病或心肾风险的患者，推荐一线选择SGLT2i，无论是否已使用二甲双胍、无论血糖是否达标[11]。

中国高血压防治指南和ISH全球高血压防治指南中，高血压病合并CKD或蛋白尿即是高危/很高危信号，推荐应定期检测肾功能、评估预后风险[12-13]。KDIGO 2021版CKD血压管理临床实践指南中，对于CKD合并高血压病患者，如果耐受则以SBP＜120 mmHg为血压控制目标[14]。

CKD的早期筛查

KDIGO、NICE、ADA指南均推荐应尽早对高血压、糖尿病和心血管疾病患者进行CKD的常规筛查和干预。通过筛查早期识别CKD，然后进行风险分层和治疗，有可能大大降低CKD及其相关并发症（如心血管疾病）的患病率和死亡率。CKD的早期诊断为早期干预改善预后创造了机会；58.7%~89.7% 的CKD患者是通过筛查发现的[15-16]。

三、延缓肾病进展，防治合并症/并发症

1、延缓肾病进展

延缓肾病进展的措施包括调整生活方式，营养治疗，控制高血压、高血糖、血脂异常、高尿酸智力症，谨慎用药，可采用中医中药治疗，而器官保护药物（ACEI/ARB, SGLT2i等）在延缓CKD进展防治方面具有重要作用。

RAASi和SGLT2i是目前仅有的两类在DKD和NDKD患者中均有明确肾脏保护作用的药物，其中，达格列净的DAPA-CKD试验和恩格列净的EMPA-KIDNEY试验，已证实SGLT2i在广泛CKD人群中可以降低肾脏终点事件风险，且总体安全性良好。DAPA-CKD试验显示，平均随访2.4年，接受达格列净治疗的患者eGFR下降≥50%、ESRD、肾脏原因死亡的风险降低大约39%（HR=0.61）；全因死亡率下降了31%，因心力衰竭住院或心血管死亡的风险降低29%[17]；无论是否合并T2DM，达格列净可逆转CKD患者尿中蛋白，延缓CKD恶化；并可延缓CKD患者进展至终末期肾病时间达6.6年[18-19]。而恩格列净的EMPA-Kidney研究显示，恩格列净治疗的患者eGFR持续下降≥40%；与安慰剂相比，能够降低患者肾脏疾病进展或心血管死亡风险28%[20]。目前，达格列净、恩格列净均已被中国国家药品监督管理局（NMPA）批准用于CKD的治疗。

非奈利酮是一种新型的非甾体类、选择性盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），以其FIDELIO-DKD研究显示非奈利酮降低T2DM合并CKD的主要肾脏复合终点风险18%[21]而备受关注。FIDELIO-DKD研究中，非奈利酮治疗还显示可降低次要心脏事件（因心血管原因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）复合终点风险14%[21]。然而，非奈利酮未能显著降低全因死亡和全因住院风险，与安慰剂相比，非奈利酮治疗的患者高钾血症风险增加。因此，2022年《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》推荐RAASi和SGLT2i作为CKD的一线治疗，而MRA应该在评估风险获益后考虑；对于因MRA治疗所带来的高钾血症风险增加，指南则推荐环硅酸锆钠在患者高钾血症急性发作和维持治疗时使用[22]。

2、并发症的管理

高钾血症

RAASi同样具有肾脏保护作用，但RAASi足量使用会带来高钾血症等并发症，使心肾获益无法保证，使治疗陷入两难境地。那么，这种情况下如何处理呢？

国内指南共识针对四大人群更新指出，高钾血症诊断阈值前移至5.0 mmol/L，慢性高钾血症需要长期管理；对于存在高钾血症危险因素的患者应尽可能每月进行一次血钾检测；对于高钾血症者可应用环硅酸锆钠治疗以实现快速降钾，并长期维持血钾达标。对于对于使RAASi后发生高钾血症者，应尽可能通过口服钾结合剂的使用维持RAASi剂量，以获得长期心肾获益[23-25]。

高钾血症导致的RAASi治疗减少可增加ESKD进展风险，ZORA研究显示，CKD患者因高钾血症减停RAASi治疗最终增加ESKD进展风险74%[26]。因此，在管理高钾血症时需要提高指南的依从性以维持RAASi治疗。2023年ASN上，中国学者发表中国心肾联合多学科Delphi共识建议对心衰患者应予以RAASi充分使用和良好血钾管理（表1），强调：①识别心肾患者高血钾的危险因素；②对有高血钾风险的患者采取预防措施和纠正高血钾；③对临床医生和患者的教育[27]。在2023年ASN年会上发表的另一项研究是林洪丽教授团队的研究，Actualize真实世界研究显示，环硅酸锆钠用于中国患者治疗高钾血症有效且安全，可被视为急慢性高钾血症的标准治疗[28]。

表1. 中国多学科Delphi共识重要推荐

肾性贫血

肾性贫血也是CKD的常见并发症之一，改善贫血可显著延缓肾功能进展，提高NDD-CKD患者肾脏存活率，减少CKD患者心血管事件风险、提高生活质量。国内外指南[29-31]均强调对CKD贫血进行早期检查并规律监测，这有利于非透析依赖性CKD（NDD-CKD）患者贫血的及时诊断和治疗。权威指南/共识均明确推荐，HIF-PHI可用于治疗CKD患者肾性贫血，无论是非透析还是透析CKD患者，并将Hb靶目标定为110~130 g/L[30, 32]。

小结

CKD患病率高，死亡风险远高于进展至ESKD风险，其发病因素多且常合并和并发多种疾病，早识别早干预，以CKD为中心的全程一体化管理刻不容缓。新型降钾药物可以快速降钾，优化RAASi治疗，改善高钾血症患者肾功能，减少CKD患者心血管事件风险，提高生活质量。CKD起病隐匿，应从其高危人群入手，借助新型药物进行器官保护，减少并发症，从源头遏制CKD患者死亡。HIF-PHI通过多重机制综合调控促红细胞生成，有效纠正CKD患者贫血状态，对此，指南指出SGLT2i、环硅酸锆钠、HIF-PHI有助于CKD的早期诊治、全程管理。

参考文献
1. Jager KJ et al. Nephrol Dial Transplant. 2019;34:1803–1805.
2. Nathan NH et al.PLoS One. 2016 Jul 6;11(7):e0158765.
3. GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Lancet 2020; 395: 709–33.
4. Wang L,et al.JAMA Intern Med. 2023 Feb 20:e226817.
5. Afkarian M, et al. J Am Soc Nephrol 2013;24:302–308.
6. US Renal Data System 2020 Annual Data Report-Chapter 4.
7. Kohsaka S, et al. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes. 2021 Jan 19;5(2):274-285.
8. J. Portole′ s, et al. Nephrol Dial Transplant 2007;22:500–507.
9. Hui-Teng Cheng, et al. Diabetes Care. 2021 Jan;44(1):89-97.
10. Yang C, et al. Am J Kidney Dis. 2019 Sep 3. pii: S0272-6386(19)30856-X.
11. Diabetes Care. 2023; 46(Suppl. 1):S140-S157.
12. 中国高血压防治指南修订委员会. 中国心血管杂志. 2019;
13. Thomas Unger, et al. J Hypertens . 2020;38(6):982-1004
14. Cheung AK, Kidney Int. 2021 Mar;99(3):559-569.
15.. Taal MW. PLoS Med. 2012;9(11):e1001345.
16. 王芳, 等. 中华内科杂志, 2008, 47(11):2.
17. Heerspink HJL, et al. N Eng J Med,2020;383;1436-46.
18. Phil McEwan, et al. Presented at AMCP 2021, Virtual meeting, 12 April 2021 –16 April 2021.
19. Niels Jongs, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Nov;9(11):755-766.
20. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group, et al. N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):117-127.
21. Bakris GL, et al. N Engl J Med. 2020 Dec 3;383(23)2219-2229.
22. 中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会2022年学术年会; 2022; 线上会议.
23. 中华医学会肾脏病学分会专家组. 中华肾脏病杂志, 2020, 36(10): 781-792.
24. 《中国围透析期慢性肾脏病管理规范》专家组. 中华肾脏病杂志, 2021, 37(8): 690-704.
25. 中国维持性血液透析患者高钾血症管理指南协作组. 中国血液净化, 2022, 21(增刊): 1-16.
26. Anjay Rastogi, et al. Association Between Reduced RAASi Therapy and Progression to ESKD in Hyperkalemic CKD Patients. ASN Kidney Week 2023. TH-PO1028.
27. Ming-Hui Zhao, et al. Results from a Chinese Multispecialty Delphi Consensus to Optimize Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitor (RAASi) Usage and
Hyperkalaemia (HK) Management in Patients with CKD and Heart Failure (HF), New York. ASN Kidney Week 2023. PUB430
28. Hong L. Lin, et al. Evaluation of Efficacy, Safety, and Treatment Patterns of Sodium Zirconium Cyclosilicate in Management of Hyperkalemia in China: An Interim
Analysis (Actualize). ASN Kidney Week 2023. TH-PO359.
29. Kidney International Supplements Volume 2, Issue 4 (August (2) 2012).
30. 中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南协作组. 中华医学杂志 2021,101(20):1463-1502.
31. 上海市肾内科临床质量控制中心专家组. 中华肾脏病杂志, 2022, 38(5): 453-464.
32. 中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会. 中华医学杂志, 2022, 102(24): 1802-1810.