编者按

肾性贫血是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，严重影响患者的生活质量，与CKD进展、不良心血管事件以及全因死亡风险增加等不良预后密切相关。肾性贫血可由多种因素引起，包括促红细胞生成素（EPO）绝对或相对生成不足、尿毒症毒素影响红细胞生成、炎症及氧化应激反应导致红细胞寿命缩短、铁代谢紊乱、失血以及继发性甲状旁腺功能亢进等。

目前肾性贫血主要治疗药物包括红细胞生成刺激剂（ESAs）、铁剂、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）等，其中ESAs是治疗肾性贫血的关键药物，有短效ESAs和长效ESAs供临床医师选择。短效ESAs在我国已广泛使用，而长效ESAs在国内应用尚不广泛，临床经验相对不足。近日发布的《长效红细胞生成刺激剂治疗肾性贫血中国专家共识（2024年版）》为临床医师规范应用长效ESAs提供指导。

一、长效ESAs的分类、作用机制与药效学特点

ESAs根据其分子结构主要分为重组人促红细胞生成素（rHuEPO）和化学合成的EPO模拟肽。长效ESAs药物的设计策略主要包含两个方面：（1）通过增加糖基化位点或链接Fc融合蛋白片段等分子生物学修饰方法；（2）连接聚乙二醇链等化学修饰方法。结合药物在中国获批情况，对下面3种不同类型的长效ESAs进行阐述（表1）。

表1. 长效ESAs的类别及特点

二、长效ESAs在肾性贫血中的应用

（一）治疗对象

推荐意见

推荐长效ESAs用于治疗非透析依赖CKD患者合并的肾性贫血（1A）。

推荐长效ESAs用于治疗透析依赖CKD患者合并的肾性贫血（1A）。

建议对于短效ESAs低反应的肾性贫血患者，可使用长效ESAs进行治疗（2C）。

（二）治疗时机及靶目标

推荐意见

推荐长效ESAs治疗肾性贫血的起始治疗时机为血红蛋白（Hb）<100 g/L（1C）。

推荐长效ESAs治疗肾性贫血时，Hb靶目标维持≥110 g/L，但不超过130 g/L（1A）。

（三）治疗方案

推荐意见

根据CKD患者治疗前Hb水平和临床情况决定长效ESAs的起始治疗剂量（1D）。

推荐对于ESAs初治的患者，达依泊汀α的起始剂量可给予固定剂量（20 μg）或根据体重计算（0.45 μg/kg），1次/周，皮下或静脉注射；持续性EPO受体激动剂（CERA）的起始剂量为0.6 μg/kg，1次/2周，皮下或静脉注射；培莫沙肽的起始剂量为0.04 mg/kg，1次/4周，皮下注射（1A）。

推荐对于正在使用短效ESAs治疗的患者，可根据目前短效ESAs的使用量按比例直接转换为长效ESAs（1A）。

建议根据长效ESAs初始治疗期间Hb水平的上升速度以及维持治疗期间Hb水平的稳定性进行个体化剂量调整，将Hb水平维持于110～120 g/L，Hb的增长速度控制在每4周10～20 g/L以内（2D）。

1. 起始剂量选择:

（1）对于ESAs初治的肾性贫血患者：起始剂量、给药频率及给药方式见表2。

表2. ESAs初治肾性贫血患者的起始治疗剂量、给药频率及给药方式

（2）对于从短效ESAs转换到长效ESAs治疗的肾性贫血患者：对从短效ESAs转换到长效ESAs治疗的患者，起始剂量可根据转换前短效ESAs的使用剂量按照表3进行转换。

表3. 肾性贫血患者治疗由短效ESAs转换为长效ESAs的起始剂量

（3）对于短效ESAs低反应肾性贫血患者的治疗：目前尚缺乏专门针对长效ESAs用于治疗短效ESAs低反应患者肾性贫血的推荐起始剂量的研究，建议可按照表3进行转换。

2. 剂量调整优化策略：目前缺乏专门针对长效ESAs剂量调整的研究，结合2021年版《中国肾性贫血诊治临床实践指南》和2012年KDIGO指南等，建议根据长效ESAs初始治疗期间Hb浓度的上升速度以及维持治疗期间Hb浓度的稳定性进行个体化剂量调整，将Hb的水平维持于110～120 g/L，Hb的增长速度控制在每4周10～20 g/L以内。具体的剂量调整方案如表4所示，长效ESAs剂量调整的最小间隔不应小于4周。

表4. 长效ESAs剂量调整优化方法

3. 给药方式：达依泊汀α和CERA静脉给药与皮下注射的生物利用度及疗效均相当。因此，临床上可根据患者的意愿和临床情况自由选择达依泊汀α和CERA的给药方式。而对于培莫沙肽，鉴于其自身药物性质，只能选择皮下注射。

（四）治疗过程中铁代谢指标的监测与铁剂的使用

推荐意见

推荐在使用长效ESAs治疗前和治疗期间，定期检测血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TSAT）等铁代谢相关指标，至少每月检测1次，而对于贫血维持治疗阶段或Hb较为稳定的患者，至少每3个月检测1次（1C）。

在长效ESAs治疗期间，应维持SF 200~500 μg/L，TSAT 20%~50%（2B）。

在长效ESAs治疗时纠正铁缺乏，不仅能够改善部分患者的Hb水平，而且对于长效ESAs的临床疗效具有促进作用。因此，对于非透析依赖和腹膜透析患者SF<100 μg/L和/或TSAT<20%时、血液透析患者SF<200 μg/L和/或TSAT<20%时，均建议予以补铁治疗。

三、长效ESAs在特殊人群中的应用

推荐意见

在儿童、老年人群、肝功能不全、肾移植术后、肿瘤等特殊人群肾性贫血的治疗中，可考虑使用长效ESAs（2B）。

1.儿童患者：关于长效ESAs在CKD儿童中应用的临床研究相对较少，尤其在中国CKD儿童中使用长效ESAs的安全性及有效性尚未明确。

2. 老年患者：65岁以上患者可无需调整起始剂量。因老年CKD患者通常合并多种心血管疾病，血栓栓塞等不良事件发生风险相对较高，因此，在使用长效ESAs时需进行个体化调整。

3. 肝功能损害患者：目前没有肝功能受损患者的使用数据，建议合并肝功能损害的CKD患者慎用达依泊汀α。对于合并肝功能损害的CKD患者，理论上使用CERA时可无需调整使用剂量。培莫沙肽在肝功能受损患者中的应用需开展进一步的研究。

4. 肾移植术后患者：肾移植术后贫血患者可无需调整起始剂量。

5. 肿瘤患者：结合现有证据，对于接受骨髓抑制化疗、Hb≤100 g/L的肿瘤患者，进行个体化风险和获益评估后，可考虑予以达依泊汀α治疗，推荐起始剂量为500 μg 或6.75 μg/kg，每3周1次，皮下注射，使用期间需密切监测，个体化调整用药，避免Hb水平超过120 g/L。

四、长效ESAs不良反应及处理

推荐意见

建议使用长效ESAs期间，应观察患者是否出现过敏、高血压、血栓栓塞及纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）等不良反应，一经发现应予以积极治疗（1，未分级）。

根据国内外临床研究的数据，长效ESAs治疗的总体安全性良好，但在长期应用的过程中可能出现以下不良反应。

五、总结

长效ESAs由于具有不劣于短效ESAs的临床疗效，同时还可以一定程度上改善铁代谢，延长肾性贫血患者的用药间隔时间，避免患者频繁往返于医院所带来的不便，减轻频繁注射带来的痛苦和护理人员的工作量，更好地提升患者治疗的依从性和生活质量，因此，长效ESAs在肾性贫血治疗中具有潜在独特的优势。然而，长效ESAs在国内上市较晚，应用还处于起步阶段，临床研究证据还较为有限。随着此类药物在国内先后获批上市，未来仍需要开展多项研究进一步探讨其在肾性贫血患者中的疗效、安全性、使用剂量及频率等相关问题，为临床医生提供可靠的参考依据和治疗方案。

参考文献：中国非公立医院协会肾病透析专业委员会共识专家组. 长效红细胞生成刺激剂治疗肾性贫血中国专家共识（2024年版）. 2024; 40(2): 146-157.