编者按

近年来，高钙血症的发病率逐渐增加，是临床常见的电解质紊乱，临床上不适当补充钙剂所致的高钙血症也越来越多。高钙血症所致急性肾损伤的发病率很高，中重度高钙血症可导致急性肾损伤等多种器官系统损害，危及生命，但由于其临床表现不具有特异性，易被忽视。目前，临床对于高钙血症所致急性肾损伤的认识尚不充分。高钙血症可能通过增加血管阻力、减少血容量及引起肾脏钙沉积等导致急性肾损伤，其具体机制仍未明确，是关注的重点。

一、病历摘要

患者，女性，87岁。因“乏力、纳差10天，左下肢无力19小时，发现血清肌酐明显升高1小时”于2022年9月9日急诊入院。患者于2022年8月30日自觉乏力、恶心、食欲减退，无呕吐、头痛、头晕、腹痛、腹泻，未予特殊处理。2022年9月8日下午无明显诱因出现左侧下肢无力，走路不稳，无头晕、头痛、黑蒙，无饮水呛咳、吞咽困难，无感觉障碍、大小便失禁等情况。2022年9月9日就诊于医院急诊科，测血压152/88 mmHg，行头颅CT检查未见明显的出血及新发梗死灶，肾功能检查示血清肌酐418 μmol/L，较前明显升高，遂以“急性肾损伤，缺血性脑血管病？”急诊收入肾脏病科。

患者既往有慢性肾脏病CKD病史10余年，血清肌酐水平波动在110~199 μmol/L，入院前2周曾在我院门诊检查血清肌酐为125 μmol/L；2021年查体发现骨质疏松，胸10椎体陈旧压缩性骨折；并有高血压、肾脏多发囊肿等病史多年。发病以来精神差，饮食、睡眠一般，尿量无改变，大便正常，体重减轻2 kg。

查体：体温36.2℃、脉搏82次/分、呼吸18次/分，血压150/80 mmHg，除左下肢肌力4级，腱反射减弱，右下肢肌力4~5级，腱反射减弱，余无明显异常。

化验检查：尿、便常规、凝血五项、血沉、CRP均无异常；血红蛋白101 g/L；血液生化检查：肝酶正常，肌酐409 μmol/L，尿素氮24.6 mmol/L，血钾3.8 mmol/L，血钠134 mmol/L，血钙4 mmol/L，血磷1.5 mmol/L，二氧化碳28 mmol/L，血糖7.24 mmol/L，血淀粉酶57U/L，NT-proBNP 2639.5 pg/ml；血全段甲状旁腺激素iPTH 17.93 pg/ml；血清活性维生素D 37.95 ng/ml；抗核抗体ANA谱、抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA、免疫球蛋白、轻链λ、轻链κ、C3、C4、免疫固定电泳均在正常范围内；血清肿瘤标志物全套检查均未见异常；尿渗透压231 mmol/L；尿NAG（N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶）测定164U/gCr；尿肌酐1504 μmol/L（24小时尿量3.45 L），尿钙1.94 mmol/L，尿磷2.67 mmol/L。心电图可见P-R间期延长，ST段消失，完全性右束支传导阻滞；泌尿系超声可见双肾增大，形态失常，肾内多发囊肿，双肾动脉超声未见异常。颅脑MRA未见异常；胸部CT未见明显异常；PET-CT检查未见异常摄取灶。

诊治经过：入院后进一步追问病史，患者一直在门诊处方骨化三醇胶丸0.25 μg，1次/日，最近1个月将骨化三醇胶丸误服为0.25 μg，3次/日。综合患者的临床表现及实验室检查，考虑患者为维生素D制剂过量导致的高钙危象、急性肾损伤，诊断为“ 慢性肾脏病基础上的急性肾损伤；高钙危象（维生素D中毒）”。立即予以停用维生素D制剂及所有含钙制剂（包括复方a-酮酸片），并予以充分水化并利尿，鲑鱼降钙素4~8 IU/kg肌肉注射，1次/12小时。使用6次后停用（血钙水平已降低至2.37 mmol/L），治疗10天后，患者乏力、纳差情况明显改善，双下肢肌力5级，可正常行走。复查血清肌酐231 μmol/L，尿素氮15.4 mmol/L，钙2.28 mmo/L，于2022年9月20日出院。患者出院后于肾脏病科门诊规律随访，门诊恢复使用复方α-酮酸片，但未再应用活性维生素D制剂。2023年2月5日复查心电图见ST段恢复，复查血清肌酐131 μmol/L，尿素氮6.7 mmol/L，钙2.28 mmol/L。

二、病例分析

本例患者为老年女性，以乏力、纳差、食欲不振、下肢无力为主要表现，实验室检查可见血清肌酐较前大幅升高，患者有慢性肾脏病病史多年，此次入院血清肌酐水平较发病前升高3倍以上，可诊断为A on C。急性肾损伤的常见病因主要分为肾前性、肾性和肾后性因素。查体及超声检查均未见患者有泌尿系统梗阻情况，可排除肾后性因素；尿常规检查、免疫各项检查及双肾超声均未见明显异常，考虑肾脏本身病变引起急性肾损伤的可能性不大；患者近期无血液及体液丢失情况，入院血压152/88 mmHg，NT-proBNP较前稍升高，但血液生化检查提示血钙明显升高达高钙危象，严重的高钙血症可通过收缩肾小动脉、在肾小管内形成结晶等多种机制导致急性肾损伤的发生，结合患者大量骨化三醇胶丸误服史及其临床表现，考虑是由高钙血症诱发的急性肾损伤。

高钙血症是急诊患者死亡的独立危险因素，可引起致死性肾功能衰竭。持续高钙血症在短期内即可引起肾组织学结构的改变，主要累及髓袢升支、远端肾小管和集合管，引起急性肾损伤[1]。高钙血症早期可表现为低热、烦躁、厌食、恶心、呕吐、腹泻、便秘、下肢无力、腱反射消失，甚至行走困难等，晚期可出现高热、多尿、少尿、脱水、嗜睡、昏迷、抽搐等症状[2]。本例患者入院前10天即出现乏力、纳差等症状，考虑可能是高血钙导致胃肠道平滑肌蠕动减慢引起的消化系统表现，之后出现下肢无力，走路不稳，提示高血钙进一步累及神经、肌肉系统。如能早期重视这些非特异症状，及时予以相关检查和治疗，可能阻止患者发展至高钙危象。90%以上的高钙血症是由甲状旁腺功能亢进或肿瘤引起的，本例患者有明确的慢性肾脏病病史，不能除外继发性甲状旁腺功能亢进症，但检查发现患者血iPTH正常、尿钙、尿磷降低，骨盆X线片检查未见异常，肿瘤标志物及PET-CT检查等均未见异常，考虑甲状旁腺功能亢进症及肿瘤引起的高钙血症可能性不大。多发性骨髓瘤也是老年人高钙血症较为常见的病因，但患者免疫球蛋白、轻链及免疫固定电泳、骨盆X线片等均未有异常的发现，此方面可能也较小。

患者患慢性肾脏病多年，近期诊断为骨质疏松，服用较多的含钙制剂，是否为药物蓄积引起高钙血症？患者长期口服复方α-酮酸片12片/天；钙尔奇D片600 mg，1次/日；骨化三醇胶丸0.25 μg，1次/日，似乎均为常规剂量，一般情况下不至于导致高钙危象的出现。进一步仔细询问病史，发现患者近1个月误将骨化三醇胶丸按照0.25 μg，3次/日剂量口服，检查发现血清活性维生素D水平较前明显升高，尿钙/尿肌酐>1，因此，本例患者考虑为维生素D中毒引起高钙血症、高钙危象进而导致急性肾损伤的发生。

随着活性维生素D在临床上的广泛应用，维生素D中毒的病例国内外文献时有报道，但是87岁高龄患者发生此类情况的报道非常少见。临床诊断维生素D中毒应具备以下条件[3]：①大剂量维生素D补充史；②非特异临床症状：厌食、恶心、呕吐、烦躁、尿频、烦渴、便秘、乏力等；③必要的实验室检查：血清25（OH）D>375 nmol/L；血钙>3 mmol/L（12 mg/dl）；④其他辅助检查：尿钙/肌酐比值>1、X线片、B超等。其中，大剂量维生素D补充史和血清25（OH）D及血钙检测是诊断维生素D中毒的关键。

本例患者为老年女性，有慢性肾脏病病史，有大剂量骨化三醇胶丸及钙剂补充史，主要表现为乏力、纳差、下肢无力及血钙>3.5 mmo/L，尿钙/肌酐>1。患者虽未检测血清25（OH）D的水平，但患者血清中1,25（OH）2D水平明显升高。一般认为，只有当血清中25（OH）D>600 nmol/L时， 才会使血清1,25（OH）2D 的水平升高，故本例患者维生素D中毒诊断明确。

当血钙水平>3.5 mmol/L，同时出现一系列严重的临床征象时，称为高钙危象。高钙危象可危及生命，是内科急症之一，需紧急处理。首先应严格限制钙剂的摄入，停用一切可导致高钙血症的药物如钙剂、维生素D制剂及噻嗪类利尿剂；其次应进行充分水化治疗，治疗方法以每2~4小时静脉滴注生理盐水1000 ml，每日总量维持在4~6 L，并应用袢利尿剂，如呋塞米40~80 mg静脉注射，期间密切监测并及时纠正电解质紊乱，如低钾、低镁等；最后可应用鲑鱼降钙素4~8 IU/kg肌肉注射，每6~12小时可重复一次，如仍无效可试用糖皮质激素（如泼尼松50~100 mg/d），严重时可采用血液透析或腹膜透析来清除高血钙。另外，双磷酸盐制剂也可较好地降低血钙水平，但该类药物有可能引起肾损伤，因此最好不要应用于高龄、有慢性肾脏病病史的患者。本例患者高龄、体重较轻，在水化治疗时，液体输注速度要适当减慢，密切监测患者的心功能，防止出现充血性心功能衰竭等并发症。

从本例患者的发病和诊治过程中，我们应注意总结临床经验和教训：

本例患者有CKD病史多年，此次是在CKD的基础上并发急性肾损伤，同时出现高钙血症，因此，在临床上需要判断高钙血症是急性肾损伤的因还是果。

慢性肾脏病患者晚期常出现甲状旁腺功能亢进症，可以引起血钙升高、血磷降低，最终引发肾性骨病，但由此引起的严重高钙血症并不多见。高钙血症导致肾损伤的特征为尿浓缩功能损害和GFR的下降，肾损害因高钙血症的程度和病情发展快慢而各异，急剧发生的高钙血症以肾功能损害为主，称为高钙血症肾病，常表现为可逆的过程。急剧发生重症高钙血症可引发高钙血症性肾危象，表现为以急性肾小管坏死为特征的急性肾衰竭。慢性高钙血症造成的肾损害则表现为伴有肾实质内钙沉积的肾小管功能损害，GFR进行性下降。本例患者表现为高钙危象伴有急性肾损伤，经适当治疗后，当血钙水平逐渐下降为正常时，血清肌酐水平也逐渐下降，符合高钙血症肾病的可逆性变化过程，故本例的临床诊断正确。

参考文献：

[1] Królewicz K, Ste? Z, Niemczyk S. Hypercalcemia in the nephrology department patients - incidence, etiology and impact on renal function. Pol Merkur Lekarski. 2021 Feb 24;49(289):9-12.

[2] Minisola S, Pepe J, Piemonte S, Cipriani C. The diagnosis and management of hypercalcaemia. BMJ. 2015 Jun 2;350:h2723.

[3] Marcinowska-Suchowierska E, Kupisz-Urbańska M, ?ukaszkiewicz J, P?udowski P, Jones G. Vitamin D Toxicity-A Clinical Perspective. Front Endocrinol (Lausanne). 2018 Sep 20;9:550.