编者按：作为我国医疗卫生事业的独特优势，中医药学包含着中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验。促进中医药传承创新发展，吸收中医与西医优点，将中西医的优势在临床诊疗上进行深度融合，有助于更好地守护人民健康。

2023年12月6~10日中华医学会肾脏病学分会2023年学术年会（CSN 2023）在福建厦门举行，会议期间中山大学孙逸仙纪念医院肾脏内科杨琼琼教授精彩讲述了肾脏疾病中西医诊断标准的统一和评估方法的建立。本文对此内容进行详细阐述，以飨读者。

西医诊断与评估方法

肾脏疾病的诊断强调早期、正确， 包括病因诊断、部位诊断、病理诊断、功能诊断。

肾损伤可以通过以下异常表现进行早期识别和评估：蛋白尿（＞150 mg 或尿白蛋白/肌酐比率>30 mg/g）、尿沉渣异常、影像学检查异常、肾功能评估及病理学检查异常。对于慢性肾脏病（CKD）高危人群（如肾脏病家族史、糖尿病、高血压、高尿酸血症、高龄[>65岁]及肥胖等）应该进行血压、蛋白尿、肾功能及其他重要检测（PLA2R 抗体、NT-proBNP、血/尿免疫固定电泳、游离轻链）筛查[1]。

肾活检病理诊断需将光镜、免疫荧光和电镜检查的病理特点进行整合分析，最后结合临床和实验室检查，得出最终的病理诊断。其中光镜可以对病变部位及病变范围进行评估，免疫荧光可以评估疾病是否由免疫复合物介导、补体介导或单克隆免疫球蛋白相关。电镜检查可以识别早期病变、足细胞病、基底膜病变或伴有特殊亚结构的肾脏病[2]。

质谱法通过将样品电离，使成分分子带电和碎片化，这些离子通过电场或磁场被加速，根据它们的质荷比进行分离，产生质谱。临床上可应用于微生物的快速鉴定、治疗性抗体的监测、健康和疾病组织的蛋白质组学、新生儿遗传代谢病筛查、维生素类检测及药物浓度检测。

随着基因检测技术的发展，出现了一系列高通量测序方法，包括：全基因组测序、全外显子测序、转录组测序、增强子捕获测序及染色质构象捕获测序。通过高通量测序，可以探索关键致病基因、关键致病通路、染色质三维结构的调控、组织细胞特异性调节的关键遗传因子、关键细胞亚群调控等致病机制，从而实现精准诊断及精准治疗。

中医诊断及评估方法

中医学中的肾脏，是“先天之本”“五脏阴阳之本”“封藏之本”“水脏”。肾脏疾病的主要致病因素是风、湿、寒、热以及瘀血等，主要的病机为脏腑虚损，阴阳失调，实邪停滞，其中以脾肾不足、气阴两虚、水湿内停、湿热雍遏、瘀血阻滞最为常见。肾脏病中医辨证要领中首先需要辨虚实：即虚证、实证或虚实夹杂，其次需要辨标本：紧急为标、本虚标实、本虚为主，最后需要辨证分型：正虚和邪实结合，以正虚为纲、标实为目。

肾脏病中医基本症候包括定性证候（阳虚、气虚、阴虚）、定位证候（肾、脾、肝、肺）及标实证候（外邪、瘀血、湿热、水湿、热毒、湿浊、气滞、血热）。肾脏病常见中医证候如下：①虚证：肾阳虚、肾气虚、肾阴虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两虚、肺肾气虚、脾肾气虚、肝肾阴虚、肝阳上亢、阴阳两虚，②实证：风水泛滥、湿毒浸淫、水瘀交阻、热毒炽盛、肝郁气滞、湿热蕴结及气结瘀滞[3]。

中西医结合诊断与评估方法

中西医诊断需要病证相结合。“西医辨病”指运用多种检验检测技术从病因、病理、功能等方面评估病情，进而做出现代医学疾病诊断，可全面把握疾病的发展、转归、预后等普遍性规律。“中医辨证”是针对疾病不同分期的阶段性表现，以证候为研究对象，运用中医辨证方法，分析其病因、病位、病性及虚实变化，得出当前阶段性病变特征。将西医辨病与中医辨证理论有机结合，从疾病和证候两个层面综合把握疾病特点，掌握泌尿系统疾病中各种肾病的发生发展规律，充分发挥中西医各自的长处，互补不足，才能提高临床疗效。

在治疗上中西医结合方法的主要特点为：①“辨证施治”与“诊断治疗”相结合：中医通过望、闻、问、切的方法，辨别病人体质和疾病特点，然后进行针灸、中药等治疗；西医则运用现代医学检查技术，确诊疾病并采取相应的药物或手术治疗。中西医结合兼具辨证施治与诊断治疗的优势，有助于提高诊断准确性和治疗效果。②中药与西药相互配合：中药以其草本药物的独特优势，被广泛应用于中医治疗中。中西医结合中，中药往往配合西药使用，既能发挥中药的整体调理作用，又能利用西药的切实疗效，达到更好的治疗效果。③中医治疗技术与西医技术相结合：中医的特色疗法如针灸、推拿等与西医的康复技术相结合，可以促进病人的康复和自我调节能力的提升。同时，中医的诸多辅助疗法如艾灸、拔罐等也可以辅助西医治疗，增加治疗的多样性和有效性。

以狼疮性肾炎为例

根据2012 年国际狼疮研究临床协作组（SLICC）SLE 分类标准、2019 年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）/美国风湿病学会（ACR）SLE 分类标准，通过对患者全身、皮肤、浆膜、神经、肾脏、血液各系统的症状及实验室检查进行评估，明确系统性红斑狼疮诊断后，运用中医辨证对狼疮活动程度及受累器官进行具体辨证。

轻型SLE（SLEDAI≤6分）可分为风湿热痹证、阴虚内热证、气血亏虚证，重型（SLEDAI>6分）可分为热毒炽盛证、饮邪凌心证、痰热郁肺证、肝郁血瘀证、脾肾阳虚证、风痰内动证[4]。进而依据不同的证型对狼疮进行标准西医治疗及中医治疗。脾肾阳虚证多为狼疮肾炎活动时常见的证型。西医治疗应根据肾脏病理类型及临床表现，选择合适的糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，同时处理继发感染、血栓、水电解质紊乱等并发症。中医治疗主要是“扶正”，发挥其增效减毒作用。

在叶任高教授治疗狼疮性肾炎的经验中，使用大量使用糖皮质激素时，尤其是高热后，患者多以阴虚表现为主，使用以补肾滋阴、活血化瘀药物组成的肾特灵胶囊（叶任高方）。在激素减量或停用激素及使用CTX时，患者以阳气亏虚表现为主，配合使用以健脾温肾、活血化瘀药物组成的肾特康胶囊（叶任高方）。使用CTX过程中出现白细胞减少，不思饮食，气短懒言，多为气血亏虚，配合鸡血藤、当归、北芪、山药等煲肉类汤作药膳以健脾益气生血。

总结

中西医结合是我国一大课题，合理正确的中西医结合，将为我国医疗卫生事业提供宝贵经验。将现代医学生物化学、免疫学、影像学、病理学、分子生物学等检测手段与中医望闻问切四诊相结合，实现西医病理和中医病机的特点“实现辨病与辨证”的有机结合。目前，中西医结合医学在我国存在着诸多挑战。完善中西医结合治理体系，加强中西医结合防治人才和队伍建设，积极推动中西医结合国际交流发展，弘扬中西医结合文化是中西医结合医学发展的建设目标。

专家简介

杨琼琼

教授、主任医师
博士生导师、博士后合作导师
中山大学孙逸仙纪念医院肾内科主任
中华医学会肾脏病学分会第十二届委员会委员
中国医师协会肾脏内科医师分会常委
中国老年保健医学研究会老年肾病防治分会副主任委员
中华医学会肠内肠外营养分会肾病营养组副组长
中国医药教育协会临床肾脏病学专业委员会常委
广东省医学会肾脏病学分会副主任委员
广东省医疗行业协会肾内科管理分会主任委员
广东省健康管理协会肾脏病分会副主任委员
广东省精准医学应用学会肾脏病分会副主任委员
广东省药学会肾脏病用药专家委员会副主任委员
参考文献
1.上海市肾内科临床质量控制中心专家组. 慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）[J]. 中华肾脏病杂志，2022，38(05):453-464.
2. 肾活检病理规范化诊断共识专家组. 肾活检病理规范化诊断的专家共识[J]. 中华肾脏病杂志，2018，34(12):941-946.
3. 魏练波, 刘冠贤. 叶任高肾脏病临床备要[M]. 北京:人民卫生出版社,1997.
4. 中国中西医结合学会, 中华中医药学会, 中华医学会. 系统性红斑狼疮中西医结合诊疗指南. 2023.