编者按

急性肾损伤（AKI）危重患者的最佳肾脏替代治疗（RRT）模式目前仍存在争议。为了探索严重AKI患者的初始RRT治疗方案，来自多伦多大学圣米歇尔医院肾脏病科的Ron Wald教授团队对急性肾损伤患者采用标准与加速肾脏替代治疗方案（STARRT-AKI）试验进行了二次分析，比较了初始RRT的患者采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）或间歇性血液透析（IHD）的结局，结果发现在AKI危重患者中，与IHD相比，开始使用CRRT与90天内死亡或RRT依赖的复合终点事件显著降低相关。本文对此项研究内容进行了整理，与读者共享。

研究背景

危重病患者常合并AKI。RRT是出现难治性内科并发症或病情严重的AKI患者的支持治疗。急性RRT处方目前仍然存在争议，其中就包括初始RRT模式的不确定性。重症监护病房（ICU）中最常见的RRT模式是IHD和CRRT。IHD通常每隔一天一次，每次3~5小时，使用常规透析机。CRRT通常优选用于血液动力学不稳定、多器官功能衰竭以及有脑水肿风险或已有脑水肿迹象的危重患者，而IHD更适合于血液动力学稳定、脱离血管活性药物支持的患者及透析毒素急性中毒的患者或具有选择性代谢紊乱紧急指征的患者（如难治性高钾血症）。

临床实践指南表明，CRRT和IHD是重症AKI患者的补充疗法，建议优先使用CRRT治疗血液动力学不稳定的患者和颅内高压风险增加的患者。但也有研究显示，与IHD相比，在死亡率或肾脏恢复方面，CRRT并非一直具有优越性。因此，目前临床上RRT治疗重症AKI患者的最佳模式仍存在不确定性。

在此基础上，此项研究对AKI采用标准或加速启动肾脏替代治疗（STARRT-AKI）试验进行了二次分析，以评估为严重AKI的危重患者初始RRT疗法是否有效。

研究方法

此项研究是STARRT-AKI试验的二次分析。STARRT-AKI试验将3019名患有严重AKI的危重患者随机分为2组：加速治疗组的受试者应在12小时内开始RRT，而分配到标准治疗组的受试者，除非出现一种或多种常规适应症，或者AKI持续时间超过72小时，否则临床医生不鼓励开始RRT。为了与已发布的临床实践指南保持一致，试验方案和操作手册建议临床医生首先对血液动力学不稳定的患者使用CRRT或持续低效透析（SLED，定义为间歇治疗，通常持续6~12小时）。

研究结果

在2927例受试者中，2321例接受了RRT治疗（其中1418例分配到加速方案组，903例分配到标准方案组），排除24例数据缺失的受试者和101例启动间歇治疗的受试者，剩余的2196例受试者中，1590例（72.4%）接受CRRT，606例（27.6%）接受IHD。初始接受CRRT治疗的患者更年轻，患有慢性肾脏病、糖尿病、高血压和心力衰竭的几率低，SAPS II和SOFA得分较高，与初始接受IHD治疗的患者相比，更有可能接受机械通气和血管活性药物支持治疗。在RRT治疗开始时，与接受IHD治疗的患者相比，接受CRRT治疗的患者尿量更多、血清肌酐更低。在重叠加权后，CRRT和IHD组间无显著差异。

主要终点

IHD组90天内死亡或RRT依赖的复合终点发生率为54.3%（329例），CRRT组为51.8%（823例），未调整OR 0.90；95%CI：0.75~1.09。在对首次接受CRRT的倾向评分进行逆概率重叠加权后，与初始治疗接受IHD患者相比，接受CRRT治疗的患者90天内死亡或RRT依赖的复合风险更低。

次要终点

与IHD组相比，CRRT组在90天时出现RRT依赖的风险更低（未调整OR：0.51，95%CI：0.35~0.76；加权后OR：0.61；95%CI：0.39~0.94）。两组在ICU住院时间、总住院时间和全因死亡风险方面无统计学显著差异。然而，与初始使用IHD的患者相比，初始使用CRRT的患者在第28天ICU平均住院时间和第90天总住院时间更短。28天无呼吸机或无血管活性支持药物的时间在两组间无显著差异（见表1）。

表1. 初始RRT模式与主要和次要终点事件之间的关系

敏感性分析

当将队列限制为在ICU的前14天仅接受CRRT或IHD治疗，以及在RRT治疗开始时接受血管活性药物支持的患者中，结果显示初始RRT模式与90天死亡或RRT依赖的综合因素无关。进一步将队列限制为接受至少3天RRT的患者时，结果显示初始采用CRRT的患者90天时死亡或RRT依赖的风险更低（重叠加权OR 0.63；95%CI：0.48~0.83）。

暴露于CRRT的时间占比与主要终点事件之间的关联

以10%的增量评估，在CRRT上花费的时间占比与90天时死亡或RRT依赖的复合终点事件无关（OR 0.99，95%CI：0.97~1.02），但与90天时RRT依赖风险低相关（0.94，95%CI：0.9~0.98）。

结论

在STARRT-AKI试验的二次分析中，与IHD相比，初始治疗采用CRRT患者90天时死亡或RRT依赖风险显著降低，此项研究结果为RRT模式和肾脏恢复之间潜在联系提供了的新知识。这项研究结果应作为未来随机试验的基础，用以更严格地评估RRT模式对临床结果和医疗费用的影响。

参考文献：1.Ron Wald et al. Initiation of?continuous renal replacement therapy versus?intermittent hemodialysis in?critically ill patients with?severe acute kidney injury: a secondary analysis of?STARRT-AKI trial. Intensive Care Med (2023) 49:1305-1316.