—编者按—

链球菌感染引起的疾病在临床较常见，包括侵袭性疾病和感染性疾病。肾小球肾炎是感染引起的常见合并症，也是导致肾脏疾病发生的重要因素。据相关报道显示，链球菌感染导致的肾小球肾炎发病率在逐渐增加，且病死率较高。链球菌感染后肾小球肾炎临床表现有水肿、血尿、高血压等，若未及时进行积极的治疗可出现呼吸窘迫，严重者可发生呼吸衰竭，部分患者常被误诊为心力衰竭以及肺炎等，耽误治疗，影响患者生命安全。本文介绍一例感染后肾小球肾炎的老年患者病例。

一、病历摘要

患者，男性，88岁。主因“咳嗽、咳痰5天，发现蛋白尿1天”于2021年1月22日急诊入院。患者于2021年1月17日开始无明显诱因出现咳嗽、咳白黏痰、流涕，体温正常，其他无不适，自服“感冒清热冲剂”治疗，效果不佳来诊，门诊尿常规检查发现尿蛋白（±），尿红细胞（+），血清肌酐101 μmol/L，遂以“急性上呼吸道感染、慢性肾脏病”收入我科。

患者既往有高血压病史50余年，目前口服氯沙坦钾片、硝苯地平控释片降压治疗，血压水平控制尚可；冠心病病史40余年，目前口服单硝酸异山梨酯缓释片治疗，近期无胸闷、胸痛症状，病情平稳；慢性支气管炎病史20余年，目前偶有咳嗽、咳痰情况；2型糖尿病病史12年，目前口服阿卡波糖片及瑞格列奈片治疗，血糖水平控制可；高尿酸血症病史12年，目前口服别嘌醇片治疗，血尿酸水平控制可。1993年因膀胱肿瘤、前列腺增生行经尿道膀胱肿瘤切除术、前列腺摘除术，术中输血400 ml，术后病理为前列腺结节性增生症；2005年因右肾动脉狭窄行右肾动脉支架置入术。2016年1月因病态窦房结综合征行心脏永久起搏器置入术，另有慢性萎缩性胃炎、双侧肾上腺增生、右肾多发囊肿等病史多年。吸烟史40年，20支/日。

查体：体温36.2℃，血压160/75 mmHg，神志清楚，精神可，全身浅表淋巴结未扪及肿大，咽部无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸清，未闻及干湿性啰音。心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动较弱。

化验检查：血常规：白细胞计数4.8×109/L，中性粒细胞0.619，血红蛋白118 g/L，血小板计数177×109/L；尿常规：尿红细胞镜检1~5/HP，尿蛋白定性25 mg/dl；便常规及凝血五项未见异常；血生化：肌酐97 μmol/L，尿素氮6.5 mmol/L，白蛋白41.2 g/L，血脂、肝酶、电解质等其余指标未见异常；全血糖化血红蛋白为6.2%；乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV及梅毒检测均为阴性，甲状腺功能、男性肿瘤标志物、C3、C4、免疫球蛋白等指标均未见异常。

心电图示窦性心律，正常范围心电图；胸部CT未见明显异常；心脏超声提示主动脉瓣、三尖瓣轻度反流，左室EF为68%；腹部超声肝胆胰脾未见明显异常；肾脏超声提示肾脏大小正常，双肾皮质回声均匀；肾动脉超声提示右肾动脉支架置入术后，血流速度正常。

诊治经过：

患者入院后2021年1月24日晨起痰色转黄，当天18:00出现体温升高，最高达38℃，急查血压150/65 mmHg，心率86次/分，其他查体无特殊。血液检查：白细胞计数5.59×109/L，中性粒细胞0.86，CRP 1.34 mg/dl，总蛋白52 g/L，血浆白蛋白31.8 g/L，血钾3.86 mmol/L，血钙2.02 mmol/L，二氧化碳24 mmol/L，血清肌酐98 μmol/L，尿素氮5.2 mmol/L，肝功能、血脂等指标正常；血清胱抑素C 0.126 mg/dl，血沉15 mm/h，补体C3 86.1 mg/dl，C4 17.6 mg/dl、免疫球蛋白、ANA谱、ANCA、血免疫电泳等均未见异常。痰涂片未见真菌，痰培养见奈瑟菌属，草绿色链球菌，睾丸酮丛毛单胞菌，因患者患慢性支气管炎病史20年，考虑患者为慢性支气管炎急性发作，予头孢哌酮钠他唑巴坦钠（2.25 g，1次/8小时，静脉点滴，共使用11天）抗感染治疗，患者体温逐渐恢复正常，咳嗽、咳痰情况明显好转。

2021年1月27日（体温升高3天后）患者出现双下肢中度凹陷性水肿，复查尿红细胞镜检6~10/HP，尿蛋白定性500 mg/dl，24小时尿蛋白定量为14.91 g，考虑患者急性支气管炎并发急性肾炎综合征，予以静脉点滴甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，1次/日，应用5天后，改为口服泼尼松片30 mg，1次/日，后逐渐减量。

2021年1月31日复查24小时尿蛋白定量为12.87 g，2021年2月14日复查C3 108 mg/dl，C4 23.3 mg/dl，24 小时尿蛋白定量为4.8 g，患者无明显不适出院。

患者于2021年4月3日门诊随访，口服泼尼松已经逐渐减量至20 mg，1次/日，复查24小时尿蛋白定量1.03g，血浆白蛋白40 g/L。

二、病例分析

患者无明显诱因出现急性支气管炎，从而诱发蛋白尿的快速增加，综合临床表现及实验室检查，考虑急性肾炎综合征，感染后肾小球肾炎的诊断明确。急性肾炎综合征临床表现主要为：血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿及一过性氮质血症。几乎所有患者均有血尿（40%肉眼血尿）和不同程度蛋白尿。患者常有疲乏、厌食、恶心、呕吐、头晕、头痛等全身症状，偶与风湿热并存。根据病因可分为链球菌感染后急性肾炎、非链球菌感染后急性肾炎及无明确前驱感染史急性肾炎[1]。感染后发病较为常见，感染后肾小球肾炎在临床上常表现为急性肾炎综合征，最常见的致病菌为β-溶血型链球菌，其病理表现为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎，光镜下可有肾小球的增大、内皮细胞的肿胀、系膜细胞及系膜基质增生，常伴有渗出性炎症，可见中性粒细胞浸润。电镜检查可见上皮下有细颗粒的电子致密物沉积，呈驼峰改变；免疫荧光检查可见颗粒状的IgG、C3沿毛细血管袢及系膜区沉积[2]。

链球菌感染后肾小球肾炎在儿童和老年人有两个发病小高峰，近些年来，链球菌感染后肾小球肾炎在临床上发病率逐渐增加。本例患者因为高龄、基础疾病较多，肾穿刺活检风险较大，诊断没有肾脏病理检查资料的支持。此外，患者的细菌培养结果是草绿色链球菌，非β-溶血型链球菌。我们知道链球菌根据培养基上的溶血特征分为三种类型：甲型是指α-溶血型链球菌又称草绿色链球菌，为条件致病菌；乙型是指β-溶血型链球菌，而丙型是γ-溶血型链球菌，对人类无致病作用。草绿色链球菌目前是链球菌常见类型，而且患者的临床表现与实验室检查类似于链球菌感染后肾小球肾炎。

本例患者主要表现为链球菌感染后出现双下肢凹陷性水肿，尿蛋白急剧升高，尿红细胞增加，血浆白蛋白降低（尚未达肾病综合征标准）及C3稍有降低。考虑出现上述临床表现的病因主要包括：免疫复合物沉积引起的肾小球毛细血管炎症、免疫介导的炎症反应及补体成分的激活等。针对其发病机制我们主要进行：①头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染治疗；②考虑患者高龄，基础疾病较多，予静滴甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，1次/日进行抗感染及免疫抑制治疗；③继续进行降压、降糖、护胃等治疗。患者治疗反应较好，抗感染治疗2天后体温恢复正常，糖皮质激素治疗后水肿情况明显减轻，尿蛋白水平逐渐下降，3周后C3水平恢复正常，24小时尿蛋白定量明显降低。

感染后肾小球肾炎的预后一般与下列因素相关：

①年龄：由于免疫衰老和多病共患等因素，老年患者容易出现肾功能损伤且难以恢复，预后一般较差。本例患者超高龄，高血压病史50余年、冠心病病史40余年、糖尿病病史12年，基础疾病较多，感染后快速出现尿蛋白急剧升高，反应剧烈。由于很快将体温及感染指标控制，治疗及时，并未出现血清肌酐以及胱抑素C的升高，预后相对较好。

②有前驱感染史，尿蛋白升高明显并持续时间较长一般预后较差。本例患者有明确的链球菌感染史，体温升高3天后出现尿蛋白急剧升高，但经过抗生素及激素的治疗，患者体温迅速控制，3周后24小时尿蛋白定量由14.91 g降至4.8 g，2月余降至1.03 g，感染及尿蛋白的迅速控制对患者预后极为重要。

③血清C3的降低幅度及持续时间与预后密切相关。本例患者感染后出现血清补体C3的轻度降低，治疗后迅速恢复正常也提示预后良好。

④患者并未出现血压波动、肾功能异常及少尿等情况，考虑与患者平素高血压及糖尿病控制较好，肾脏仍有充分的储备功能，与治疗及时相关。回顾本例患者的整个诊治过程，总体诊断治疗相对及时，预后相对较好。

临床上对于有明显诱因且在短时间内出现的大量蛋白尿或肾病综合征的老年患者，在除外肾功能急剧恶化、系统性血管炎和PLA2R阳性的情况下，可以先采用标准剂量的糖皮质激素治疗，并尽快控制感染等诱因，患者的良好预后一般较好。当然，如果患者对糖皮质激素的治疗反应不佳，在有条件时最好考虑行肾穿刺活组织病理检查以明确诊断，采用针对性的治疗措施。

参考文献：

[1] Yoshizawa N. Acute glomerulonephritis.?Intern Med. 2000;39(9):687-694. 

[2] Alhamoud MA, Salloot IZ, Mohiuddin SS, et al. A Comprehensive Review Study on Glomerulonephritis Associated With Post-streptococcal Infection.?Cureus. 2021;13(12):e20212. Published 2021 Dec 6.