编者按

近日，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）重磅发布了2024版狼疮肾炎（LN）治疗临床实践指南（下文简称“新版指南”），该指南是对KDIGO 2021版肾小球疾病临床实践指南中LN章节的重点更新，旨在帮助广大临床医生更规范地管理LN患者。

新版指南采纳了自2022年2月以来发表的随机对照试验的证据。与2021版指南一样，新版指南遵循相同的结构，提供了与诊断、治疗和特殊情况相关的诊疗指导，并纳入美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）最新批准的贝利尤单抗和伏环孢素新疗法作为LN管理中的附加免疫抑制剂。

新版指南由美国俄亥俄州立大学Brad Rovin医学博士和德国亚琛工业大学Jürgen Floege医学博士共同担任主席，同时他们也是2021版肾小球疾病指南的主席，且未来将共同主持肾小球疾病指南其他章节的更新。本刊整理了新版指南的核心要点，以飨读者！

一、LN的治疗

10.2.1 LN患者的一般管理

推荐10.2.1.1：推荐所有系统性红斑狼疮（SLE）患者，包括LN患者，若无禁忌证，均应接受羟氯喹或同等作用的抗疟药治疗（1C）。

实践要点10.2.1.1：所有患者应考虑辅助治疗以管理LN患者，并减轻LN或其治疗相关的并发症，如表1所示，包括减轻心血管疾病、蛋白尿与慢性肾脏病（CKD）、感染、骨损伤、紫外线照射、卵巢早衰、非计划妊娠和癌症风险。

表1. 尽量减轻LN或其治疗相关并发症风险的措施

10.2.2 Ⅰ/Ⅱ型LN患者的免疫抑制治疗路径（图1）

图1. Ⅰ/Ⅱ型型LN的治疗路径图

10.2.3 Ⅲ/Ⅳ型LN

10.2.3.1活动性Ⅲ/Ⅳ型LN的初始治疗：应在糖皮质激素的基础上加用以下任意1种治疗方案：①霉酚酸类似物（MPAA）（1B）；或②低剂量静脉注射环磷酰胺（1B）；或③贝利尤单抗和MPAA或低剂量静脉注射环磷酰胺（1B）；或④当患者肾功能未显著受损时（即估计肾小球滤过率[eGFR]≤45 ml/min/1.73㎡），MPAA和钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）（1B）。

实践要点10.2.3.1.1：当肾脏和肾外疾病表现均有令人满意的改善时，可考虑短期甲泼尼龙冲击后使用减量糖皮质激素治疗（表2）。

表2. 减量糖皮质激素的用法与用量

实践要点10.2.3.1.2：静脉注射环磷酰胺可作为活动性Ⅲ/Ⅳ型LN患者的初始治疗。 

实践要点10.2.3.1.3：对于增殖性LN且不孕症高危的患者（如既往接受中至高剂量环磷酰胺暴露的患者），基于MPAA的治疗是首选初始方案。 

实践要点10.2.3.1.4：包括一种CNI（伏环孢素、他克莫司，或伏环孢素）的初始免疫抑制方案，可能是相对肾功能保留、足细胞损伤引起蛋白尿和不能耐受标准剂量MPAA或不适合/不会使用环磷酰胺的患者的首选治疗方案。 

实践要点10.2.3.1.5：对于反复肾性发作或因严重CKD进展为肾衰竭高风险的患者，可首选贝利尤单抗联合糖皮质激素、MPAA或减少环磷酰胺剂量的三重免疫抑制方案。 

实践要点10.2.3.1.6：其他疗法，如硫唑嘌呤或来氟米特联合糖皮质激素，可以考虑作为对初始方案不耐受、不可及和/或无法承担标准治疗费用的患者的替代方案，但这些替代方案可能疗效不佳，导致疾病发病率增加和/或药物毒性发生率增加。 

实践要点10.2.3.1.7：新的生物和非生物疗法正在研发中，未来可能为活动性LN的治疗提供选择。利妥昔单抗可考虑用于疾病持续性活动或对初始标准治疗反应不充分的患者。

10.2.3.2 Ⅲ/Ⅳ型LN的维持治疗：在完成初始治疗后，推荐患者应接受MPAA进行维持（1B）。

实践要点10.2.3.2.1：对于不能耐受MPAA、MPAA不可及或正在考虑怀孕的患者，硫唑嘌呤是MPAA的替代方案。 

实践要点10.2.3.2.2：在维持治疗期间，除非肾外狼疮表现需要糖皮质激素外，否则建议糖皮质激素应逐渐减少到尽可能少的最低剂量；当患者保持临床肾脏完全缓解12个月后，可以考虑停用糖皮质激素。

实践要点10.2.3.2.3：早期维持阶段，霉酚酸酯（MMF）的剂量约为750~1000 mg，每日1次，霉酚酸（MPA）的剂量约为540~720 mg，每日2次。 

实践要点10.2.3.2.4：增殖性LN患者的初始和维持免疫抑制治疗的总时间应≥36个月。 

实践要点10.2.3.2.5：除标准免疫抑制治疗外，使用包括贝利尤单抗或CNI在内的三重免疫抑制方案的患者可以继续使用三重免疫抑制方案作为维持治疗（表3）。 

实践要点10.2.3.2.6：如果MPAA和硫唑嘌呤不能用于维持治疗，可以考虑使用CNIs或咪唑立宾或来氟米特（表3）。

表3. Ⅲ/Ⅳ型LN维持期的药物联用方法

10.2.4 Ⅴ型LN

实践要点10.2.4.1：V型LN患者的治疗路径见图2。

图2. V型LN的治疗路径

10.2.5 LN治疗反应和复发 

10.2.5.1评估LN患者的治疗反应 

实践要点10.2.5.1.1：临床试验中使用LN治疗反应的定义如表4，分为完全缓解（CR）、主要疗效肾脏缓解（Primary efficacy renal response）、部分缓解（PR）和无肾脏缓解。

表4. LN治疗反应的定义

10.2.5.2对治疗反应不满意患者的管理（图3）。

图3. 对活动性LN初始治疗反应不满意患者的管理

10.2.5.3治疗LN复发的患者 

实践要点10.2.5.3.1：在达到完全或部分缓解后LN复发的患者，应采用初始方案或被推荐的替代方案治疗，以达到最初的缓解程度。

二、LN患者特殊情况的管理

10.3.1 LN合并血栓性微血管病（TMA）患者 

实践要点10.3.1.1：LN合并TMA患者应根据TMA的潜在病因进行治疗，如图4所示。

图4. LN合并TMA患者的管理

10.3.2 LN患者妊娠及用药建议

实践要点10.3.2.1：LN患者应在LN活动期间、接受可能致畸药物治疗时，以及LN转为非活动后≥6个月内避免妊娠。 

实践要点10.3.2.2：为降低妊娠并发症的风险，妊娠期间应继续使用羟氯喹，并在妊娠16周前开始使用低剂量阿司匹林。 

实践要点10.3.2.3：糖皮质激素、羟氯喹、硫唑嘌呤、他克莫司和环孢霉素被认为是妊娠期安全的免疫抑制治疗方法。 

10.3.3儿童LN患者

实践要点10.3.3.1：使用与成人类似的免疫抑制方案治疗儿童LN患者，但在制定治疗方案时应考虑与该人群相关的问题，如剂量调整、生长、生育和社会心理因素。 

10.3.4 LN合并肾衰竭患者

实践要点10.3.4.1：发生肾衰竭的LN患者可采用血液透析、腹膜透析或肾移植进行替代治疗；肾移植优于长期透析。

三、LN的诊断

系统性红斑狼疮（SLE）肾脏受累的诊断流程（图5）。

图5. SLE肾脏受累的诊断流程

四、总结

KDIGO是一个全球性的非营利性的基金会，致力于制定和实施临床实践指南，以改善世界各地的肾脏疾病患者的治疗和预后，其发布的指南是肾脏病领域诊疗的方向标。新年伊始，我们迎来了新版指南的重磅更新，这将为广大临床医生规范地管理LN患者提供指导和参考。

参考文献：Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lupus Nephritis Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the management of LUPUS NEPHRITIS. Kidney International .2024; 105 (Suppl 1S): S1-S69.