编者按

糖尿病是导致慢性肾病(CKD)的主要原因之一，国际糖尿病联盟（IDF）发布的2023年糖尿病地图报告显示，高达40%的糖尿病患者可并发CKD[1]。到目前为止，2型糖尿病是造成与糖尿病相关的CKD负担的最大原因。高血糖或其他相关疾病如高血压、多发性神经源性膀胱功能障碍和感染是直接导致肾脏损伤的“元凶”。糖尿病相关肾脏疾病患者患心血管疾病(CVD)、进展为肾功能衰竭和死亡的风险较高，带来重大的健康损害和经济负担。本文整理了2024版美国糖尿病协会（ADA）指南第11章“慢性肾脏病和风险管理”的推荐意见[2]，供读者查阅。

如何筛查CKD？

11.1a 对于1型糖尿病病程≥5年和所有2型糖尿病患者每年至少检测一次尿白蛋白（如，尿白蛋白-肌酐比值[UACR]）和估算的肾小球滤过率[eGFR]，无论有无治疗。B

11.1b 对于已确诊为慢性肾脏病（CKD）的患者，应根据肾脏疾病的分期，每年监测1~4次尿白蛋白（如UACR）和eGFR（图11.1）。B

上述的数字是每年筛选或监测的次数。绿色表示检测eGFR或蛋白尿结果不支持CKD的诊断，每年筛查一次。根据CKD进展和CKD并发症（如心血管疾病、贫血、甲状旁腺功能亢进）的风险，建议监测从每年1次（黄色）到每年4次或以上（即每1~3个月检测1次，[深红色]）。

图1. CKD疾病进展风险和监测频率

优化血糖和血压管理，有助于降低CKD和心血管风险、延缓CKD进展

11.2 优化血糖管理，以降低CKD风险或延缓CKD进展。A

11.3 优化血压控制，降低血压变异性，以降低CKD风险或减缓CKD进展、降低心血管风险。A

ACEi或ARB是糖尿病合并高血压患者的一线用药

11.4a 非妊娠糖尿病合并高血压的患者，推荐蛋白尿中度升高（UACR 30~299 mg/g）（B）以及强烈推荐蛋白尿严重升高（UACR≥300mg/g）和/或eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）的患者使用ACE抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）治疗，以防止肾脏疾病进展和减少心血管事件（A）。

11.4b 当使用ACEi、ARB和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）时，定期监测血清肌酐和血钾钾水平是否升高，使用利尿剂时监测是否出现低钾血症。B

11.4c 对于血压、UACR（<30 mg/g）和eGFR正常的糖尿病患者，不推荐ACEi或ARB用于CKD的一级预防。A

11.4d 在无细胞外液容量降低迹象的情况下，对于血清肌酐轻度至中度升高（≤30%）的患者无需停用肾素-血管紧张素系统阻滞剂。A

A级推荐SGLT2i、GLP-1RA、MRA治疗糖尿病合并CKD患者以降低心血管风险或减缓CKD进展

11.5a 对于2型糖尿病合并CKD患者，eGFR ≥20 mL/（min·1.73 m2）、UACR≥200 mg/g时推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）治疗以延缓CKD进展和降低心血管事件。A

11.5b 对于2型糖尿病合并CKD患者，eGFR≥20 mL/（min·1.73 m2）、UACR正常至200 mg/g时推荐使用SGLT2i以减缓CKD进展和降低心血管事件。B

11.5c 为了降低2型糖尿病合并CKD患者的心血管风险，考虑使用SGLT2i[eGFR≥20 mL/（min·1.73 m2）]、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或MRA[eGFR≥25 mL/（min·1.73 m2）]。A

11.5d CKD合并蛋白尿患者心血管事件和CKD进展的风险增加，推荐在临床试验中被证明有效的MRA来减少心血管事件和减缓CKD进展[eGFR≥25 mL/（min·1.73 m2）]。建议监测钾水平。A

11.6 对于UACR≥300 mg/g的CKD患者，建议降低UACR≥30%，以减缓CKD的进展。C

【糖尿病合并CKD患者综合管理策略见图2】

图2. 改善糖尿病合并CKD患者预后的综合管理策略

CKD患者饮食管理推荐

11.7 对于非透析G3期或以上的CKD患者，膳食蛋白质摄入量应达到每天0.8 g/kg/d的目标水平（A）；对于透析患者，考虑透析带来的蛋白质能量损失，膳食蛋白质摄入量目标为1.0-1.2g/kg/d（B）。 

CKD患者转诊推荐

11.8 如果患者尿白蛋白水平持续升高和/或eGFR持续下降和/或eGFR<30 mL/（min·1.73 m2），则应转至肾脏病专科治疗。A

11.9 对于病因不确定、难以处理和进展迅速的肾脏疾病，应及时转诊至肾脏病专科。B

总结

糖尿病相关CKD疾病负担沉重、临床管理复杂，内分泌医生对其关注度日益增加。早诊早治、综合管理是控制糖尿病相关CKD的重要原则。此次ADA指南对糖尿病肾脏病的管理提出16项推荐意见，不但有助于提高内分科医生对疾病的诊疗水平，而且也为肾内科医生提供了重要的参考，最终实现综合管理糖尿病相关CKD，让患者从治疗中获益最大化。

参考文献：

1.https://diabetesatlas.org/atlas/diabetes-and-kidney-disease

2.American Diabetes Association Professional Practice Committee. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2024. STANDARDS OF CARE. Diabetes Care 2024;47（Supplement_1）:S219–S230.https://doi.org/10.2337/dc24-S011