草酸盐肾病是一种罕见的疾病，继发性草酸盐肾病的病例甚少，临床易漏诊和误诊。现报道1例过量食用过期核桃粉诱导的草酸盐肾病，以期提高公众健康意识和加强医生对这种潜在的诱因的警觉性。

一、临床资料

现病史：患者男性，60岁，因“腰酸伴纳差1周”入院。患者于入院前1周出现纳差伴恶心、呕吐，以干呕为主，伴有双侧腰部酸痛。病程中无呕血，无黑便，无全身水肿，无畏寒、寒战，无尿量减少，无黑朦、晕厥，无全身皮肤瘙痒，无胸闷、胸痛，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻等，来我院门诊就诊，查肾功能发现尿素氮（BUN ）13.76 mmol/L、血肌酐（Ser）435.3 μmol/L、尿酸（UA ）441 mmol/L、血钾3.66 mmol/L；血常规发现白细胞9.85×109/L、中性粒细胞百分比76.8%，血红蛋白138 g/L，尿常规无异常，现为进一步诊治，拟“急性肾衰竭”收治入院。本次发病以来，患者精神软，胃纳差，大小便正常，睡眠可，近期无明显体重减轻。追问病史：患者回忆发病前一周内曾食尽一整罐核桃粉（约350 g），据称刚过期。

既往史：有糖尿病史15年，口服阿卡波糖、格列美脲降糖治疗，血糖控制平稳。有青霉素过敏史。否认烟酒嗜好史。患者自己生活在上海，近期生活状态无明显改变，每年体检，3个月前体检指标包括肝肾功能基本正常。

体格检查：血压（BP）150/80 mmHg，神清语利，气平，体型偏瘦，全身淋巴结未及肿大，双肺无殊，心率（HR）80次/分，律齐，双下肢无水肿。

辅助检查：

①血常规：白细胞8.95×109/L，血红蛋白128 g/L，血小板199×109/L。

②血生化+电解质：总胆固醇5.26 mmol/L，甘油三酯1.16 mmol/L，肌酐466.00 μmol/L，尿酸473.04 μmol/L，尿素16.33 mmol/L，谷丙转氨酶（ALT）20 U/L，白蛋白41.7 g/L，钙2.41 mmol/L，磷1.43 mmol/L，血清铁8.51 μmol/L，钾3.75 mmol/L。

③钙磷骨质疏松相关：甲状旁腺素2.05 pmo/L，25 羟基维生素D 52.77 nmol/L，总Ⅰ型原胶原N端延长肽36.33 ng/ml，骨钙素N端中分子片段8.80ng/ml，β-胶原降解产物0.35 ng/ml。

④尿液：尿微量白蛋白15.76 mg/L，尿白蛋白/肌酐比值（ACR）33.3 mg/g，尿蛋白定量0.06 g/24h，尿β2微球蛋白7.52 mg/L；尿常规葡萄糖（3+），尿蛋白（-），隐血（-）。

⑤影像学检查：左室舒张功能减退；血管B超：双下肢动脉未见明显异常；甲状腺B超：甲状腺左侧叶囊性结节；肾脏B超：双肾大小结构正常；腹部B超：肝左叶囊肿，胆囊息肉样病变。

⑥其他检查：心衰B型脑钠肽（BNP）50.10 pg/ml；血沉57.00mm/h；C反应蛋白53.09 mg/L；糖化血红蛋白8.90%；自身免疫抗体、补体、免疫球蛋白均阴性；肝炎标志物、艾滋病病毒（HIV）、梅毒（RPR）均阴性；粪常规：无异常。

二、多学科诊疗建议

科室内讨论意见：患者血肌酐高，病因不明确，肾脏大小结构正常，有穿刺指征；无出血倾向，血压可控，无穿刺禁忌。于2020年12月26日行肾穿刺病理检查。

补充检查

①肾穿刺病理：慢性草酸盐肾病。

②荧光检查：镜下共见2只肾小球，其中1只小球呈球性硬化IgG-，IgA-，IgM+，C3-，C1q-，Alb-，Fibrinogen-，IgG1-，IgG2-，IgC3-，IgG4-。

③光镜检查（图1）：镜下共见10只肾小球，其中3只小球呈球性硬化或接近球性硬化，个别小球系膜细胞和基质节段性轻度增多，部分小球包氏囊壁纤维性增厚，毛细血管襻呈轻度缺血，重度小管间质病变，小管多灶性萎缩变性，可见蛋白管型，部分管腔内可见草酸盐结晶沉积，间质片状炎症纤维化，以单个核细胞为主，少量嗜酸性粒细胞，小动脉管壁节段性透明变性。

图片

图1. 光镜检查结果（左：PASx400；右：PASMx400）

④电镜检查：未见小球。

三、诊断分析

（一）

诊断及诊断依据

1、诊断：急性肾损伤3期、继发性草酸盐肾病。

2、诊断依据

（1）急性肾损伤3期：患者中年男性，否认慢性肾脏病史，发病前3个月曾行体检查肾功能正常，本次发病前曾1周内食用过期核桃蛋白粉约350 g后出现纳差乏力等不适，查血肌酐升高，最高达466.0 μmol/L，超声提示双肾大小体积正常。

（2）继发性草酸盐肾病：患者入院后肾穿刺病理诊断为草酸盐肾病，故符合草酸盐肾病，患者为中年男性，无家族遗传病史，否认反复发生的尿石症、进行性发展的肾钙质沉着症，支持继发性草酸盐肾病诊断。

（二）

鉴别诊断

1、糖尿病肾病

好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病患者。早期可发生尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、终末期肾脏病。也有一部分的糖尿病肾病患者尿白蛋白排泄正常，仅表现为肾小球滤过率下降，肾脏病理检查是诊断和鉴别诊断的金标准。该患者虽有糖尿病史多年，现有的肾穿病理无糖尿病肾病的典型病理表现，虽然电镜未显示小球，结合患者的病史及转归，糖尿病肾脏疾病的诊断依据不足。

2、肾淀粉样变性

好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性病因不清，主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈大量蛋白尿肾病综合征表现。该患者肾穿刺活检能排除肾淀粉样变性。

3、狼疮性肾炎

好发于青、中年女性，常有发热，蝶形红斑及光过敏，口腔黏膜溃疡，多发性浆膜炎等表现，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，血清免疫学检查有助鉴别，该患者自身免疫抗体均阴性，肾穿刺病理不支持。

4、骨髓瘤性肾病

好发于中老年男性病人，可有骨痛，易反复感染，可有多发性骨髓瘤的特征性的血尿免疫蛋白电泳的异常，骨髓象显示浆细胞异常增生。本病例不具备上述特点。

5、其他晶体性肾病

（1）尿酸盐肾病：集合管腔内成簇的双折光尿酸盐结晶形成直线样条纹，在无水酒精固定或冰冻组织中有针样双折光单钠尿酸盐结晶，HE下呈蓝色。

（2）磷酸盐肾病：沉积于远端小管和集合管，von Kossa染色阳性，偏振光阴性。

（3）管型肾病：多见于远端小管，边缘锐利，具有“骨折线”样特点，周边可见多核巨细胞反应，免疫荧光可见单克隆轻链。

四、治疗经过及随访情况

入院后完善相关检查，予改善微循环（己酮可可碱），改善肾功能、补充营养（复方α-酮酸）、降糖等治疗，完善肾穿刺活检术，术后病理明确为草酸盐肾病，停食高草酸食物，给予充分水化、碱化尿液，卧床休息，给予维生素B6口服等。两周后复查血肌酐283 μmol/L，患者病情缓解出院随访。肾内科门诊1个月后复查血肌酐128 μmol/L，2个月后复查血肌酐90 μmol/L。

五、讨论

该病例以肾衰竭入院，消化道症状较为明显，入院后血肌酐有小幅上升，原因不明，患者及家属都非常焦虑，一度要求透析治疗。后经全科讨论，结合病史及超声评估，给予了肾穿检查，明确了诊断。结合本例患者的年龄和疾病的转归，考虑为继发性高草酸尿症导致的肾损伤，经积极处理，疾病得到很好缓解。患者草酸异常极有可能与过期的保健品有关。

草酸盐肾病是草酸盐结晶大量沉积在肾脏内，导致肾脏结构和功能受损的一类疾病，又称为草酸盐沉积症。文献报道，草酸盐肾病占肾活检病理类型约1%[1]。高草酸尿症是导致草酸盐肾病发生的重要条件，以尿草酸大于0.45~0.50 mmol/天（或>40~45mg/天）为诊断标准，分为原发性和继发性两类[2]。

原发性高草酸尿症（PH）是一种常染色体隐性遗传病，由于患者肝脏代谢异常导致内源性草酸盐产生过多，过量的尿草酸盐从肾脏排泄，其特征性表现为显著的高草酸尿、早期而反复发生的尿石症、进行性发展的肾钙质沉着症，是导致原发性草酸盐肾病的原因。分为三型，PH1型较多见，为肝内丙氨酸乙醛酸氨基转换酶缺乏导致的代谢异常；PH2型较少见，由于羟基丙酮酸盐代谢异常导致，肾损伤较轻；PH3型则由于胃肠过吸收草酸盐所致。原发性高草酸尿症多见于青少年。

继发性高草酸尿症（SH）是由于获得性草酸代谢紊乱导致尿草酸排泄过多、草酸钙晶体沉积的一种多因素代谢性疾病，其发病因素包括草酸盐及其前体物质的摄入增加、肠道对草酸盐的吸收增加、肠道菌群失调等。继发性草酸盐肾病指存在发生高草酸尿症的危险因素，经肾活检证实存在草酸钙结晶肾脏内沉积伴肾功能受损，且能排除特定的遗传基因突变致病的一类疾病。临床可表现为AKI，也可以表现为在原有CKD基础上出现的急性加重。继发性草酸盐肾病在临床上较原发性草酸盐肾病常见，发病无年龄差别。

高草酸负荷是导致肾损伤的基础，机制复杂。尿中高浓度草酸可引起肾小管上皮细胞损伤，促进草酸盐晶体的形成、黏附和炎症反应的加剧，诱导肾间质纤维化[3]。同时，高浓度草酸可损伤血管内皮、抑制内皮细胞增殖和迁移、诱导细胞凋亡、影响受损血管的再内皮化，促进动脉硬化发生，加重肾缺血和肾损伤。该患者病理表现以小管间质病变为主，小动脉有透明样变性，考虑高草酸引起肾小管上皮所致。

参考文献
[1] Buysschaert B, Aydin S, Morelle J, Gillion V, Jadoul M, Demoulin N. Etiologies, Clinical Features, and Outcome of Oxalate Nephropathy.Kidney Int Rep. 2020;5(9):1503-1509. Published 2020 Jul 2. 
[2] Robijn S, Hoppe B, Vervaet BA, D'Haese PC, Verhulst A. Hyperoxaluria: a gut-kidney axis?.?Kidney Int. 2011;80(11):1146-1158. 
[3] Vervaet BA, Verhulst A, Dauwe SE, De Broe ME, D'Haese PC. An active renal crystal clearance mechanism in rat and man.Kidney Int. 2009;75(1):41-51.