编者按

在12月6~10日福建厦门举行的中华医学会肾脏病学分会2023年学术年会（CSN 2023）上，青海大学附属医院罗朋立教授以“危重症患者CRRT对心血管功能的影响与防治策略”为题进行了报告。《肾医线》特邀罗朋立教授撰文分享这一内容。

脓毒症是影响全球人群健康的重要疾病，每年约5000万人罹患脓毒症，约1100万人死亡，占全球总死亡人数的1/5，1年死亡率为35%。脓毒症在我国发病情况也不乐观，一项44家医院参与的研究结果显示，2015年12月至2016年1月，入住ICU的11 272例有2322人发生脓毒症（20.6%），90天死亡率35.5%。

脓毒症对心血管功能的影响

脓毒症心血管事件（CVE）明显高于无脓毒症患者，CVE已被确定为脓毒症引起的器官功能障碍的一个严重组成部分，在10%~70%的患者中观察到心功能障碍，死亡率高达70%。年龄、心力衰竭、呼吸衰竭、急性肾损伤（AKI）、连续肾脏替代治疗（CRRT）、机械通气、血管活性药物损害是新发心律失常的危险因素。脓毒症CVE常表现为射血分数降低、心律失常、血压降低甚至休克、心脏收缩和舒张功能障碍及外周血管组织低灌注。其发生机制被认为主要和促炎因子、NO生成和活性氧生成增加、心肌线粒体功能障碍、β-肾上腺素通路失调及钙离子转运障碍有关。

脓毒症CRRT治疗对心血管功能的影响

CRRT因具有持续缓慢超滤、清除炎症介质、心肌抑制因子、纠正电解质和酸碱失衡、清除病原相关分子模式（PAMPs）和损伤相关分子模式（DAMPs）等优势，在脓毒症的治疗中广泛应用。一项对57例接受了CRRT治疗的脓毒症合并AKI和肺水肿的患者研究，按每天CRRT治疗时间24 h为治疗组，每天接受8 h为对照组。发现无论治疗组或对照组，PICCO各项指标均较治疗前改善，血管外肺水指数（EVLWI）治疗组较对照组降低更明显。两组乳酸水平均较治疗前明显降低，但治疗组和对照组间无统计意义，提示治疗后微循环改善可能是主要原因。另对9例脓毒症/脓毒症休克的患者行CRRT治疗后，通过舌下静脉评估患者微循环的改变。发现微血管流动指数（MFI）、总血管密度（TVD）、灌注血管密度（PVD）、灌注血管百分比（PPV）等各微循环各项指标得到改善。随着新型膜材料的出现，脓毒症的治疗效果得到提高。一项对ICU中90例诊断脓毒症和脓毒症休克的患者给予oXiris-CHFA治疗24h后，MAP升高9.1%，NE剂量降低61.53%，HR降低21.31% ，RR降低21.74%，SOFA评分降低了21.43%，乳酸降低了37.86%，提示该治疗可改善患者血流动力学和微循环灌注。

然而，也有研究显示，虽然使用oXiris过滤器的脓毒症患者28天、7天和14天死亡率、乳酸水平、SOFA评分、NE剂量和ICU住院时间较对照组均明显下降（P＜0.01），但90天死亡率、ICU和医院死亡率、住院时间两组间差异无统计学意义。同时，尽管CRRT治疗中血流动力学稳定，但危重AKI患者心肌顿抑仍与CRRT治疗相关，这可能解释了某些研究中CRRT相对于间歇性治疗模式无明显临床益处的原因。CRRT引起心肌顿抑的原因尚不清楚，但推测可能与微循环障碍、血管活性药物应用、超滤引起内皮细胞功能改变、CRRT其他设置有关。肾脏替代治疗相关血流动力学不稳定（HIRRT）可能也参与了其中。

脓毒症CRRT治疗中CVE的防治策略

目前没有发现能够对CRRT治疗脓毒症或危重患者过程中预防发生CVE有指导性意见的高质量证据。在2021版的国际脓毒症和脓毒症休克管理指南中均建议对于需要肾脏替代治疗的脓毒症或脓毒性休克和AKI的成人，使用连续或间歇肾脏替代治疗（弱推荐，证据质量低）。据目前研究结果提示，采用新型膜材料滤器、降低HIRRT发生概率、适应性碱化治疗可能有助于降低CRRT治疗脓毒症或危重患者过程中CVE的发生。

专家简介

罗朋立 教授
青海大学附属医院肾内科
医学博士，主任医师，博士研究生导师
第十二届中华医学会肾脏病学分会全国委员
青海省肾病医师协会副主任委员
青海省慢性肾脏病临床医学研究中心主任
青海省 “高端创新人才”领军人才
主持国家自然科学基金课题、美国中华医学基金会课题各1项，省科技厅课题1项。发表论文10余篇，SCI4篇。参编“国家十三五重点图书”2部。