编者按：2023年11月30日~12月2日，由全球华人肾脏病学会和广东省医学会共同主办、广东省医学会肾脏病学分会承办的第四届全球华人肾脏病学大会暨2023年广东省医学会肾脏病学学术年会（ICCN 2023）在广州盛大举行。本次会议邀请了全球知名肾脏病学领域专家进行专题讲座和相关疑难病例讨论，内容丰富，形式多样，同时国内外肾脏病学相关领域医务、科研工作者也一同参加了会议。

值此机会，中山大学附属第一医院肾内科阳晓教授以“腹膜平衡试验：腹透中的应用与挑战”为题，为参会者讲述了腹膜平衡试验（PET）在腹膜透析（简称“腹透”）中的应用与挑战，以及以患者为中心的个体化腹透处方原则是必要的。《肾医线》整理讲课内容，一起来看看吧。

PET与腹膜转运功能评估

腹透是肾功能衰竭患者血液净化治疗的主要方法之一，其原理是利用腹膜作为半透膜，毛细血管内血浆和腹腔内的透析液通过弥散和超滤作用，清除机体内的代谢废物和水分，同时补充机体所必需的物质。健康的腹膜是获得充分超滤和液体平衡的关键。长期腹透可能导致患者腹膜结构和功能发生变化，有研究发现，腹透开始6个月时溶质转运开始显著增加，在整个研究期间持续增加；相反，超滤量在治疗12个月后随着腹透时间延长而降低^[1，2]。另外一项研究显示，与低转运比较，快速腹膜溶质转移率患者死亡率和技术失败率增加^[3]。为了更好地评估腹膜转运功能，1987年Twardowski ZJ博士提出腹膜平衡试验（PET），即应用2.5%或4.25%葡萄糖透析液留腹4 h, 计算透出液/血浆肌酐比值（D/Pcr）、4 h透出液与初始透析液中葡萄糖比值（D4/D0Glu），其中D/Pcr用于评估腹膜溶质转运率（PSTR）^[4]。目前腹膜功能评估方法主要有4种，其测量腹膜的特性如表1。

此外，2021年国际腹膜透析协会（ISPD）指南[5]对PET评估腹膜转运功能做了重要推荐：强调腹膜功能评估的重要性，提出其病理生理学分类及评估方法（图1）；用2.5%葡萄糖透析液进行PET，评估PSTR；用4.25%葡萄糖透析液留腹1 h检测钠差，评估腹膜对葡萄糖的渗透传导（OCG）；基于腹膜功能评估结果及腹膜病理生理改变进行干预。

基于PET结果，腹膜转运功能可以分为快速转运和非快速转运，进而腹透中心根据腹膜转运功能制定或调整腹透处方，具体如表2：

综上所述，PET有哪些临床应用价值呢？2020版ISPD指南^[6]推荐，腹透治疗开始4~12周及腹透过程中临床上需要更好地优化腹透处方时进行PET；目前监测腹膜转运功能是许多腹透中心的管理常规内容，PET结果可用于指导腹透处方甚至用于预测腹透患者的预后。然而，迄今为止，尚无随机对照研究评估基于PET制定的个体化腹透处方在改善腹透患者硬终点方面的益处。

PET在腹透处方制定调整中的局限性

ISPD指南引用的一项全球队列研究显示^[5]，诊断快速PSTR的D/Pcr值（0.65±0.15）并不适用于所有中心的腹透患者，因此，阳晓教授团队基于他们自己腹透中心的研究结果显示，4-h D/Pcr更有效识别快速的PSTR，且与传统分类相比，基于4-h D/Pcr的快速PSTR在预测腹透患者的死亡风险、尤其是短期死亡风险更为优越，并且在预测超滤不足方面也具有优势^[7]（图2）。值得一提的是，ISPD指南^[5]也指出，多中心研究表明PSTR界值测定具有明显的中心/国家/地区效应；理想情况下各中心应建立其中心D/Pcr的正常范围；临床实践中不易操作，尤其是许多规模较小的中心。总而言之，教条式按照固定阈值进行临床决策是不可行的。临床中，虽然PET有助于评估腹膜转运功能和指导腹透处方的制定和调整，但仍存在局限性，其结果易受多方面因素的影响，如PET未考虑腹腔淋巴重吸收、超滤量或小分子溶质测量不精准、PET操作过程有误等。

图2. 基于D/Pcr的快速PSTR能更有效预测预后

以患者为中心的腹透个体化处方原则

现代医学之父William Osler（威廉·奥斯勒）医生认为，优秀的医生关注疾病本身，卓越的医生关注身患疾病的患者。近年来肾脏病管理理念也在发生变化，注重以“患者为中心”，鼓励患者和照护团队共同决策，旨在为腹透患者提供最佳的健康结局，即在保持腹透患者临床健康、生活质量、实现生活目标能力的同时最大程度减少治疗负担。
目前临床上许多肾科医生认为PET结果并非制定腹透处方所必需的，他们根据患者体表面积和残余肾功能就可以制定初始腹透处方，然后经验性评估腹膜功能，进而调整腹透处方。过于依赖PET进行腹透处方可导致过多使用高浓度葡萄糖或艾考糊精，同时增加患者及医护人员负担。因此，腹透医师应制定更实用的腹透处方，优先考虑患者的选择和良好的临床结局，而不是腹膜功能特性。此外，加拿大肾脏病学会指南推荐PET并不是腹透初始治疗所必需的。ISPD指南^[6]也认为高质量腹透应以患者整体透析质量及生存质量为目标，在制定腹透方案时应综合考虑患者意愿、当地医疗资源、残余肾功能、营养状态、特殊人群（老年、脆弱和预后差患者）等因素^[8]。

总结

健康的腹膜是实现充分超滤和液体平衡的关键，长期腹透可能导致腹膜结构和功能发生变化，影响溶质转运和超滤能力。快速腹膜溶质转移率与不良临床预后有关。PET是评估腹膜转运功能和处方调整的重要方法，然而如同许多其他诊断测试一样，其在有效性和精确性方面仍存在局限性。个体化的腹透处方应以患者为中心，优先考虑患者的选择和良好的临床结局，而不仅仅是PET提示的腹膜功能特性。综上所述，PET在腹透中的应用具有重要意义，但存在挑战，未来需要进一步探索更精准的方法以更好地评估腹膜功能和实现个体化治疗。

专家简介

阳晓 教授

二级教授，一级主任医师，博士生导师

中山大学附属第一医院肾内科  荣誉首席专家

中国中西医结合肾病专业委员会  副主任委员

中国医院协会血液净化中心管理分会  副主任委员

广东省医师协会肾脏内科分会  主任委员

主持国家自然科学基金  9  项

发表论文 340 多篇，SCI收录 140多篇

作为主要成果人获国家科技进步二等奖、广东省科技进步一等奖 等奖项

获“羊城好医生”等荣誉

曾任中山大学附属第一医院肾科主任（2015-2022）、ISPD提名委员会委员（2018-2022）等职务

参考文献

1.Nessim SJ,et al.Kidney Int 2010.

2.Davies SJ.Kidney Int.2004.

3.Churchill DN,et al.J Am Soc Nephrol 1998.

4.Twardowski ZJ,et al.Perit Dial int 1987.

5.Morelle J,et al.Perit Dial int. 2021.

6.Brown EA,et al.Perit Dial Int. 2020

7.Guo J,Yang X,et al.Clin Kidney J.2023.

8.Brown EA,et al. Perit Dial Int. 2020.