概述
毛细血管内增生性肾小球肾炎是感染后肾小球肾炎（如链球菌感染后肾小球肾炎（PSGN）和葡萄球菌相关性肾小球肾炎）的常见病理类型之一。它们的病理表现呈弥漫性或局灶性毛细血管内的细胞增生，严重时毛细血管襻腔可因毛细血管内细胞过度增生而闭塞。临床表现多种多样，从无症状的镜下血尿到蛋白尿、肉眼血尿，甚至急性肾损伤（AKI）都可出现。
毛细血管内增生性肾小球肾炎的发病机制目前认为主要是和抗原抗体免疫复合物触发的补体激活以及炎症反应有关。在全球范围内，链球菌感染后肾小球肾炎仍然是儿童发生急性肾炎的主要原因；而葡萄球菌相关性肾小球肾炎并不常见，主要发生于中老年患者。此外，很多受累的成人患者多存在一些基础疾病，如糖尿病、酗酒、癌症等。治疗通常着眼于根除感染，以及控制血压、消除水肿等对症治疗。疾病的好转通常表现为蛋白尿、血尿减少甚至消失，补体水平恢复正常，血肌酐水平下降甚至恢复正常。该病程可能需数周至数个月。
一、发病机制
目前认为 PSGN可能是由A组β型溶血性链球菌的特异性致肾炎菌株感染诱发产生的复合物触发了补体激活和炎症反应[1]。
肾小球免疫损伤的可能机制包括：
（1）链球菌抗原与血液中的相应抗体结合形成循环免疫复合物沉积于肾小球系膜区。
（2）链球菌抗原沉积于肾小球基底膜并与相应抗体结合形成原位免疫复合物。
（3）链球菌抗原的抗体与肾小球的某些成分发生交叉反应（分子模拟），促进了原位免疫复合物的形成。
（4）自身免疫反应：急性PSGN患者中存在抗IgG反应，有些患者可能还存在抗dsDNA抗体抗C1q抗体以及类风湿因子（RF）阳性。
（5）致肾炎抗原：主要有两种链球菌抗原可导致PSGN：①肾炎相关纤溶酶受体（NAPlr）是一种糖酵解酶，具有纤溶酶样活性，可能促进发生局部炎症反应；②链球菌热源性外毒素B（SPE B）是一种阳离子半胱氨酸蛋白酶，位于上皮下沉积物中。在PSGN发病14日内获取的肾活检样本中可检出NAPlr。在PSGN患者的血清中也可检查到NAPlr抗体。在肾活检样本中可检出SPE B，沉积于上皮下电子致密沉积物（驼峰）内，并在恢复期患者的血清中也检出了SPE B抗体。这提示SPE B和NAPlr均可激活补体替代途径并增强黏附分子的表达，而不依赖于免疫应答。SPE B还可刺激趋化性细胞因子的生成[2]。
目前对葡萄球菌相关性肾小球肾炎的发病机制仍不十分清楚。可能是血液中形成的循环免疫复合物沉积于肾小球，也可能是葡萄球菌抗原沉积于肾小球，然后形成原位免疫复合物（与在链球菌感染后肾小球肾炎中的情况相同）。然而，在葡萄球菌相关性肾小球肾炎中，循环免疫复合物在肾小球中沉积可能是一种更重要的发病机制，因为在葡萄球菌相关性肾小球肾炎中，循环中的抗原和抗体在血液循环中长时间共存，其形成循环免疫复合物进而沉积于肾小球，导致毛细血管内增生性肾小球肾炎的机会更大[3]。
二、临床特点
起病特点
在全球范围内，链球菌感染后肾小球肾炎仍然是儿童发生急性肾炎的主要原因，发病前2~3周多有上呼吸道感染的前驱症状，如咽痛、发热等。
而葡萄球菌相关性肾小球肾炎并不常见，主要发生于中老年患者。此外，很多受累的成人患者多存在一些基础疾病，如糖尿病、癌症等。发病3周前常合并皮肤、软组织、心内膜、胸腔等感染。
临床表现
临床主要表现为肾炎综合征，由于肾小管对钠的重吸收增加，PSGN患者极易出现水肿、高血压等，严重者甚至可出现心力衰竭、脑水肿等。亚临床的患者可仅有镜下血尿。
实验室检查包括血清肌酐、白蛋白、补体水平、血尿常规等。考虑PSGN时还应检查抗链球菌溶血素O（ASO）。PSGN的最佳标记物为血抗NAPlr和抗SPE B抗体水平，但极少情况下可进行这些检查。此外，还有针对感染灶的检查，有条件的情况下均应行细菌培养。
三、病理特点
光镜特点
存在弥漫或局灶增生性和渗出性病变，伴显著的毛细血管内细胞增生，还可伴有中性粒细胞浸润。
免疫荧光
IgG和C3在系膜和毛细血管壁呈弥漫颗粒样沉积，或花环样沉积，荧光可表现为“满天星”样改变。也可能同时检测出IgA、IgM和其他补体成分。葡萄球菌相关性肾小球肾炎中检出的免疫球蛋白以IgA为主或IgG。
电镜
通常可见大的驼峰样电子致密物沉积。
四、诊断及鉴别诊断
诊断
对于典型发病的 PSGN，根据急性肾炎的临床表现以及证实近期有链球菌（尤其是A组型溶血性链球菌）感染的，并且ASO增高、补体C3减少的可诊断PSGN。大多数儿童PSGN无需行肾活检，这些患者通常在1~2周可出现症状缓解，若2周仍未出现好转，需行肾活检。成人PSGN仍需行肾穿刺鉴别继发因素。
对于怀疑葡萄球菌相关性肾小球肾炎的患者，建议行肾活检。需至少满足以下标准中的2项，方可诊断。
（1）补体下降，主要为C3。
（2）光镜下表现为毛细血管内增生性肾炎。
（3）免疫荧光下，染色以C3为主，和（或）IgA，或IgA与其他成分沉积。
（4）电镜下可见驼峰样电子致密物。
然而值得注意的是，一些非典型病例易被误诊。除临床表现不典型外，肾活检病理改变也不典型。在较严重的病例，急性链球菌感染后肾小球肾炎可形成细胞性新月体而表现为急进性肾炎。部分病例肾小球仅有C3沉积而无IgG沉积。有些病例肾小球毛细血管内细胞数无明显增多，上皮细胞下也无典型的“驼峰”样沉积物。造成肾活检病理改变不典型的原因，一方面与肾小球病变的复杂性有关，另一方面可能与肾穿刺活检的时间点有关。当肾穿刺活检的患者临床表现为不典型急性肾炎，前驱感染病史不明确且病程较长时，如电镜下发现基底膜内、内皮下或系膜区有椭圆形或类椭圆形电子致密物沉积，应积极与临床沟通，仔细分析病史，建议考虑毛细血管内增生性肾小球肾炎的病理诊断，以防漏诊或误诊。
鉴别诊断
（1）膜增生性肾小球肾炎（MPGN）：MPGN通常表现为血尿、高血压、蛋白尿和低补体血症，在一些患者中，这些表现还可能在上呼吸道感染后出现。这与PSGN很类似，但MPGN患者在4~6周后仍持续存在蛋白尿、血尿和低补体血症，且可能出现血清肌酐进行性升高，而PSGN患者通常会出现疾病缓解，补体水平恢复正常。
（2）IgA肾病：IgA肾病患者也可有上呼吸道感染症状，与PSGN患者的表现相似。但其前驱疾病与血尿的间隔时间较短（IgA肾病一般少于5日，而PSGN一般为10~14日）；IgA肾病常既往有过肉眼血尿发作史，而PSGN极少复发。
（3）其他继发性肾炎：如狼疮肾炎。全身系统性病变和实验室检查应能将其与PSGN相鉴别。此外，狼疮肾炎中的低补体血症存在C3和C4水平降低而PSGN患者的C4水平通常正常。
五、治疗[4,5]
抗感染治疗
如果诊断时仍然存在感染，则应给予敏感的抗生素治疗，及时的抗感染治疗可防止肾小球肾炎的恶化，保护肾功能。对于此类患者通常不采用免疫抑制治疗。
支持治疗
（1）水肿明显者应适当限制水钠摄入（NaCl<3 g/d）。必要时可予利尿消肿。襻利尿剂常可快速利尿，可静脉给予呋塞米，但不推荐每次超过40 mg。
（2）控制血压。常需使用抗高血压药物，若利尿剂不能控制高血压，可以加用ACEI/ARB类降压药。尤其对于尿蛋白持续超过1 g/d的患者。若仍不能控制高血压，可加用CCB类降压药。另外ACEI/ARB易引起高钾血症和一过性肌酐升高，故应监测血电解质及肾功能。
（3）严重的患者出现AKI少尿甚至无尿时，需要接受透析治疗，直到肾功能恢复。
（4）对于有感染复发证据的患者，可给予一个疗程的抗菌治疗。
（5）避免使用免疫抑制剂：目前未对免疫抑制疗法进行充分的评估，没有明确的证据显示患者可以从中获益。此外，对于活动性感染的患者，给予大剂量的糖皮质激素可导致病情恶化或死亡。
六、预后
大部分PSGN的患者结局良好，尤其是儿童。即使是出现急性肾衰竭或肾活检显示有新月体形成的患者也不例外。然而，PSGN的长期预后并非总是良好。一些成人患者在发病后仍会持续出现高血压、蛋白尿，甚至肾功能不全。
相比之下，葡萄球菌相关性肾小球肾炎的预后较差，患者的疾病可复发。在有糖尿病肾病基础的患者中，肾脏结局要差得多。在年龄较大的患者中，肾脏预后也似乎更差。进展为终末期肾病的危险因素包括：存在糖尿病肾病、肾活检发现肾小管萎缩及间质纤维化的程度较高。
参考文献
[1] VanDeVoorde RG 3rd. Acute poststreptococcal glomerulonephritis: the most common acute glomerulonephritis.?Pediatr Rev. 2015;36(1):3-13. [2] Uchida T, Oda T. Glomerular Deposition of Nephritis-Associated Plasmin Receptor (NAPlr) and Related Plasmin Activity: Key Diagnostic Biomarkers of Bacterial Infection-related Glomerulonephritis.?Int J Mol Sci. 2020;21(7):2595. Published 2020 Apr 8. [3] Takayasu M, Hirayama K, Shimohata H, Kobayashi M, Koyama A.?Staphylococcus aureus?Infection-Related Glomerulonephritis with Dominant IgA Deposition.?Int J Mol Sci. 2022;23(13):7482. Published 2022 Jul 5. [4] Satoskar AA, Parikh SV, Nadasdy T. Epidemiology, pathogenesis, treatment and outcomes of infection-associated glomerulonephritis.?Nat Rev Nephrol. 2020;16(1):32-50. [5] Hunt EAK, Somers MJG. Infection-Related Glomerulonephritis.?Pediatr Clin North Am. 2019;66(1):59-72.
