编者按

慢性肾脏病（CKD）是全球性公共卫生问题，高磷血症作为CKD患者的重要并发症之一，与CKD患者的心血管风险增加密切相关。在刚刚结束的中华医学会肾脏病学分会2024年重症肾脏病与血液净化大会（ CCBPC 2024）上，来自四川省人民医院肾内科暨肾脏病研究所的李贵森教授从多个维度对透析患者血磷管理的现状与进展进行分析，并探讨目前可行的治疗思路。现撷取精华内容，与读者分享。

一、透析患者血磷管理的现状

随着CKD患者肾功能进行性减退，肾脏排泄功能下降，血磷水平会逐步升高。中国透析预后与实践模式研究（DOPPS）研究显示，血清磷在5.6 ~ 7.0 mg/dL范围内的患者占28.3%，血清磷>7.0 mg/dL的患者占23.1%，其中北京患者血清磷>7.0 mg/dL的比例（16.4%）远低于上海（22.5%）和广州（29.3%）。同时，年轻患者血清磷控制情况较差，45岁以下患者血清磷>7.0 mg/dL的比例达35.2%。一项全国多中心调查研究，涉及281家医学中心、覆盖21个省市自治区的52 300例维持性血液透析（MHD）患者，调查对象为任职于透析中心负责具体患者管理及药物处方的医生，调查问卷内容包括患者基本信息和临床资料（平均透析龄、透析液钙浓度及控磷药物使用情况等）。结果显示，以0.81~1.45 mmol/L和1.13~1.78 mmol/L为标准，血磷加权达标率分别为26.6%和41.0%[1]。另外一项四川省多中心真实世界研究，纳入2020.7.1~2021.6.30登记在四川省肾脏病医疗质量信息系统的MHD患者，至少接受过一次血清钙或磷或全段甲状旁腺激素（iPTH）检测且年龄≥18岁。结果显示，共7053例患者被纳入研究，其中男性4195例，三级医院5099例。血磷>5.6 mg/dL的患者比例高达49.4%，相比三级医院，二级及以下医院患者高磷血症的患病率更高。

二、磷代谢的稳态调节

磷在人体正常生理活动中具有重要作用。人体通过肠道吸收食物中的磷，被吸收的磷通过细胞外液和血液进入骨骼、软组织和细胞内，参与骨骼和牙齿的钙化、构成体内缓冲体系以维持酸碱平衡、构成磷脂等以建立完整细胞膜结构、参与代谢反应和能量生产、参与DNA与RNA及多种辅酶的合成，而肾脏是磷稳态的主要调节器官[2,3]。当患者存在肾功能损害时，会出现磷潴留、成纤维细胞生长因子23（FGF-23）和甲状旁腺激素（PTH）水平上调，从而引发一系列代谢异常[4]（图1）。且随着肾功能持续下降，由FGF-23和PTH介导的磷稳态调节失代偿，最终表现出高磷血症，这也提示高磷血症其实在CKD早期就已启动[5]。

图1. 慢性肾脏病相关矿物质和骨代谢紊乱的病理生理变化

三、透析患者的血磷管理进展

透析患者血磷管理应从以下四方面着手：①Diets：饮食限制磷的摄入，②Dialysis：充分透析清除血磷，③Drugs：降磷药的使用，④Decrease PTH：控制升高的PTH。降磷药物的使用是血磷管理的重要手段，包括磷结合剂、磷吸收抑制剂和磷排泄促进剂，其中磷结合剂又包括含铝磷结合剂、含钙磷结合剂、非钙磷结合剂和铁基磷结合剂。

国内真实世界数据显示，超过一半的患者非钙磷结合剂的使用低于30%，加权后估计使用率为33%[1]。一项纳入77项研究、12 562例CKD患者（其中11 099例透析患者）的Meta分析，主要终点为全因死亡风险，其他终点包括心血管死亡、心肌梗死、卒中、不良反应、血清磷和钙水平和冠状动脉钙化。结果显示，与含钙磷结合剂相比，非钙磷结合剂可显著降低CKD患者全因死亡，但与安慰剂相比，所有的磷结合剂均不能显著改善患者的全因死亡和心血管不良事件风险[6]。临床上，矿物质和骨代谢指标综合达标的患者死亡相对风险最低，同时综合达标减轻透析患者冠脉钙化进展风险[7，8]。然而我国MHD患者的钙、磷、iPTH综合达标率仅为7.5%[1]。

目前CKD患者血磷管理仍然面临巨大挑战。近年来根据新的机制，研发了一系列新型降磷药物，包括含铁磷结合剂（枸橼酸铁，蔗糖羟基氧化铁，己二酸三氧化二铁）、烟酰胺、钠氢离子交换NHE3的抑制剂、钠依赖磷转运蛋白抑制剂及磷转运蛋白抑制剂。多项研究显示它们对CKD患者的血磷的管理有积极作用[9-11]。

总结

CKD患者血磷管理仍然面临巨大挑战。鉴于血磷在CKD进展中的重要作用以及我国CKD患者血磷管理的严峻形势，亟需严格遵循指南，早期加强CKD患者的血磷管理，并进行规范化诊疗，以改善患者生存预后及生活质量。为了实现血磷的控制和达标，临床提倡4D治疗策略：即控制膳食磷摄入（diet D）、加强透析（dialysis D）、使用磷结合剂（drug D）和控制升高的PTH（decrease PTH）。近年来根据新的机制，研发了一系列新型降磷药物，可能改善CKD高磷血症的管理。

专家简介

李贵森 教授

电子科技大学附属四川省人民医院
肾脏内科主任

主任医师，教授，二级专家，博士生（后）导师

中华肾脏病学会常委，中国肾脏病医师分会常委

中国肾脏康复专业委员会副主任委员

四川省肾脏病专委会前任和候任主任委员

第十三届中国医师奖获得者，全国卫生计生系统先进工作者，天府万人（天府名医），省学术技术带头人

Kidney Disease和Renal Failure副主编, BMC Nephrology、中华医学杂志等多种杂志编委

主持主研包括国家自然基金等各级基金20余项；发表SCI论文100余篇

参考文献：

1.Zhan Y, ,et al. Sci Rep. 2022;12(1):16694. 

2.Blaine J, et al. Clin J Am Soc Nephrol . 2015 Jul 7;10(7): 1257-72.

3.Wagner CA. Nephrol Dial Transplant. 2024; 39(2):190-201.

4.Sprague SM, Martin KJ and Coyne DW. Kidney Int Rep (2021) 6, 2049-2058.

5.Myles Wolf, et al. J Am Soc Nephrol . 2010 Sep;21(9): 1427-35.

6.Palmer SC, et al. Am J Kidney Dis, 2016, 68(5): 691-702. 

7.Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol, 2008,3(5):1423-1429.

8.Zhang H, et al. JAMA Netw Open. 2023; 6(5):e2310909.

9.Wang Y, et al. Am J Nephrol. 2023;54(11-12):479-488. 

10.Lenglet A, et al. Nephrol Dial Transplant. 2017;32(5):870-879. 

11.Pergola PE, et al.  J Am Soc Nephrol. 2021;32(6):1465-1473.